Argumente für ECMO
Die venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung (VV-ECMO) hat sich zu einer wichtigen therapeutischen Option bei der Behandlung des schweren akuten Atemnotsyndroms (ARDS) entwickelt, wenn herkömmliche Interventionen versagen. Die American Thoracic Society (ATS) [1] veröffentlichte 2024 und die European Society of Intensivmedizin (ESICM)[2] 2023 aktualisierte Leitlinien zur Rolle der VV-ECMO. Dieser Artikel bietet einen Überblick über beide Leitlinien und skizziert ihre Gemeinsamkeiten und wichtigsten Unterschiede, ohne eine der beiden Ansätze zu bewerten oder zu bevorzugen.
ECMO gilt als potenziell lebensrettende Maßnahme bei schwerem ARDS, das auf herkömmliche Therapien nicht anspricht. Die Entscheidung für den Einsatz von ECMO ist jedoch komplex und erfordert eine sorgfältige Abwägung hinsichtlich der Patientenauswahl, des Zeitpunkts und der Möglichkeiten der Einrichtung.
Die American Thoracic Society (ATS), die European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) und die Society of Critical Care Medicine (SCCM) veröffentlichten 2017 gemeinsame Leitlinien zur maschinellen Beatmung bei ARDS-Patienten[3], ohne jedoch eine klare Position für oder gegen ECMO in schweren Fällen zu beziehen.
In den folgenden Jahren haben beide Organisationen aktualisierte Leitlinien veröffentlicht, die den neuesten klinischen Erkenntnissen Rechnung tragen. Die Aktualisierung der ESICM aus dem Jahr 2023 und die Überarbeitung der ATS aus dem Jahr 2024 enthalten klarere Empfehlungen für den Einsatz von ECMO und erkennen dessen lebensrettendes Potenzial bei der Behandlung von schwerem ARDS an. Obwohl beide Leitlinien die ECMO als Option für die Behandlung anerkennen und die Aufrechterhaltung hoher Standards in der Versorgung betonen, unterscheiden sie sich in wichtigen Punkten – beispielsweise hinsichtlich der Stärke und Einstufung der Evidenz, der Kriterien für die Eignung von Patienten und der Erwartungen an die Infrastruktur von ECMO-Zentren.
Ihre Empfehlungen stützen sich auf die CESAR[4] - und EOLIA[5] -Studien und basieren auf dem GRADE-Rahmenwerk für die Bewertung von Evidenz. Eine Metaanalyse dieser Studien (n = 429) ergab eine statistisch signifikante Verringerung der 60-Tage-Mortalität mit VV-ECMO im Vergleich zur konventionellen Beatmung (RR 0,72; 95 % KI 0,57–0,91), wobei konsistente Schutzwirkungen nach 90 Tagen und bei zusammengesetzten Endpunkten wie Mortalität und Behandlung versagen beobachtet wurden.
ATS-Leitlinie
Die ATS empfiehlt unter Vorbehalt die Verwendung von VV-ECMO bei ausgewählten Patienten mit schwerem ARDS, basierend auf einer geringen Evidenzstärke. Diese vorsichtige Haltung spiegelt die Einschränkungen der zugrunde liegenden Studien und Bedenken hinsichtlich der Verallgemeinerbarkeit außerhalb von Fachzentren wider.
Einschlusskriterien:
- Reversible Ätiologie des Atemversagens
- Schwere Hypoxämie (PaO2/FIO2 < 80 mmHg) oder Hyperkapnie (pH < 7,25 mit PaCO2 > 60 mmHg)
- Versagen konventioneller Therapien
- Frühphase von ARDS (< 7 Tage)
- Geringe Risikofaktoren für eine erfolglose Behandlung
VV-ECMO sollte nur in Betracht gezogen werden, nachdem konventionelle Maßnahmen vollständig ausgeschöpft wurden, darunter lungenprotektive Beatmung, hohe PEEP, neuromuskuläre Blockade und Bauchlage. Die Auswahlkriterien sollten sorgfältig abgewogen werden, wobei der Fokus auf den Personen liegen sollte, die am ehesten davon profitieren.
Anforderungen an das Zentrum:
- Es werden ECMO-Zentren mit hohem Patientenaufkommen empfohlen, da das Patientenaufkommen mit den Ergebnissen korreliert.
- Für eine effiziente und sichere Versorgung wird die Organisation regionaler ECMO-Programme empfohlen.
- Es wird auf die unterschiedlichen Erfahrungen der Zentren hingewiesen und anerkannt, dass beim Zugang zur ECMO-Versorgung Fragen der Gesundheitsgerechtigkeit eine Rolle spielen.
- Es wird darauf hingewiesen, dass der Zugang zu ECMO-fähigen Zentren und die geeignete Auswahl des Patienten nicht in allen Einrichtungen einheitlich sind.
ESICM-Leitlinie
Im Gegensatz dazu gibt die ESICM eine starke Empfehlung für VV-ECMO bei Patienten mit schwerem ARDS ab, die die Kriterien der EOLIA-Studie erfüllen, basierend auf einer moderaten Evidenzsicherheit für Nicht-COVID-ARDS. Die Leitlinie wendet ihre Empfehlung auf COVID-19-ARDS unter Berufung auf biologische Plausibilität und klinische Ähnlichkeiten an, jedoch mit geringer Sicherheit (aufgrund der Indirektheit).
EOLIA-basierte Einschlusskriterien:
- PaO2/FIO2 < 50 mmHg für > 3 Stunden
- oder PaO2/FIO2 < 80 mmHg für > 6 Stunden
- oder pH < 7,25 mit PaCO2 ≥ 60 mmHg für > 6 Stunden
- RR bis zu 35/min und Plateaudruck von ≤ 32cmH2O
Verbesserte Ergebnisse erfordern, dass die ECMO als Teil eines umfassenden Versorgungspakets durchgeführt wird, einschließlich lungenprotektiver Beatmung und Bauchlage.
Anforderungen an das Zentrum:
- Definierte organisatorische Standards
- Einhaltung von EOLIA-ähnlichen Protokollen
- Konzentration der Fälle in Zentren mit hohem Fallaufkommen und multidisziplinären ECMO-Teams
- Strukturierte Schulungen gemäß den ELSO-Empfehlungen, einschließlich simulationsbasiertem Lernen
- Aufbau von ECMO-Netzwerken und mobilen ECMO-Kapazitäten
Gemeinsame Grundsätze und unterschiedliche Ansätze
Gemeinsame Grundlage
Beide Leitlinien stimmen in den folgenden Grundsätzen überein:
- VV-ECMO wird in ausgewählten Fällen von schwerem ARDS als valide Option anerkannt.
- Sie sollte nur in erfahrenen Zentren mit der notwendigen Infrastruktur durchgeführt werden.
- Vor der Eskalation zu VV-ECMO sollten konventionelle Therapien mit weniger invasiven unterstützenden Maßnahmen (wie lungenprotektive Beatmung, Bauchlage, PEEP und möglicherweise neuromuskuläre Blocker) ausgeschöpft werden.
- Die Evidenzbasis stützt sich in erster Linie auf die CESAR- und EOLIA-Studien.
- Beide wenden das GRADE-Rahmenwerk zur Evidenzbewertung an.
- Es besteht weiterer Forschungsbedarf, insbesondere hinsichtlich der Langzeitergebnisse und unterstützender Strategien während der VV-ECMO.
Wesentliche Unterschiede
Obwohl beide Leitlinien eine ähnliche Methodik verfolgen und dieselben klinischen Daten zu denselben therapeutischen Interventionen verwenden, weichen sie in mehreren entscheidenden Bereichen voneinander ab. Dazu gehören die Stärke ihrer Empfehlungen, die Sicherheit der zugrunde liegenden Evidenz, die Spezifität der Auswahlkriterien für Patienten und die Anforderungen an ECMO-Zentren. Diese Diskrepanz stand im Mittelpunkt mehrerer Leitartikel und wurde von beiden Seiten mit ihren jeweiligen Begründungen vorgestellt und diskutiert.[7][8]
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Kategorie |
ATS |
ESICM |
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Stärke der Empfehlung |
Bedingt, was die Vorsicht angesichts sich weiterentwickelnder Daten widerspiegelt |
Stark – jedoch spezifisch für Patienten, die strenge EOLIA-Kriterien erfüllen |
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Sicherheit der Evidenz |
Als gering eingestuft – insbesondere für COVID-19-ARDS |
Mäßig für Nicht-COVID, gering für COVID – spiegelt die globale Datenvielfalt wider |
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Patientenauswahl |
Breit, fördert eine multidisziplinäre Entscheidungsfindung von Fall zu Fall |
Eng, mit strikter Einhaltung der EOLIA-basierten Kriterien |
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COVID-19-ARDS-Leitlinien |
Nicht explizit behandelt |
Als Teil einer starken Empfehlung enthalten |
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Betonung der Standards der Zentren |
Befürwortet die Versorgung in spezialisierten Zentren mit hohem Patientenaufkommen und regionaler Organisation |
Schreibt definierte Standards, ECMO-Netzwerke und EOLIA-basierte Protokolle vor |
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Fazit
Beide Leitlinien erkennen ECMO als potenzielle Behandlungsoption für schweres ARDS an, unterscheiden sich jedoch in ihren jeweiligen Kriterien und Empfehlungen für die Umsetzung. Insgesamt stellt dies einen historischen Meilenstein auf dem Weg zu einer evidenzbasierten Behandlung für eine der größten Herausforderungen in der Intensivmedizin dar. Die von beiden Gesellschaften anerkannten technologischen, klinischen und akademischen Beiträge unterstreichen das gemeinsame Engagement für die Weiterentwicklung dieses Bereichs und die Förderung zukünftiger Innovationen.
Diese Übersicht dient ausschließlich als neutrale Zusammenfassung veröffentlichter klinischer Leitlinien und stellt keine Interpretation oder Position von Getinge dar. Den Lesern wird empfohlen, die Originalquellen zu konsultieren, um den vollständigen klinischen Kontext zu erfahren.