Argumenten voor ECMO
Venoveneuze extracorporale membraanoxygenatie (VV-ECMO) is een essentiële therapeutische optie geworden bij de behandeling van ernstige ARDS, wanneer conventionele interventies niet succesvol zijn. De American Thoracic Society (ATS) [1] publiceerde in 2024 bijgewerkte richtlijnen over de rol van VV-ECMO en de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) [2] in 2023. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van beide richtlijnen en worden hun overeenkomsten en belangrijkste verschillen uiteengezet, zonder een van beide benaderingen te beoordelen of te bevoordelen.
ECMO wordt beschouwd als een potentieel levensreddende interventie in gevallen van ernstige ARDS die niet reageren op conventionele therapieën. De beslissing om ECMO in te zetten is echter complex en vereist een zorgvuldige afweging van de selectie van patiënten, de timing en de mogelijkheden van het centrum.
De American Thoracic Society (ATS), de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) en de Society of Critical Care Medicine (SCCM) hebben in 2017 gezamenlijke richtlijnen gepubliceerd over mechanische beademing bij ARDS-patiënten,[3] maar hebben geen duidelijk standpunt ingenomen voor of tegen ECMO in ernstige gevallen.
In de daaropvolgende jaren hebben beide organisaties bijgewerkte richtlijnen gepubliceerd die de veranderende klinische inzichten weerspiegelen. De update van de ESICM uit 2023 en de herziening van de ATS uit 2024 bevatten meer gedefinieerde aanbevelingen voor het gebruik van ECMO, waarbij het levensreddende potentieel ervan bij de behandeling van ernstige ARDS wordt erkend. Hoewel beide richtlijnen het eens zijn over ECMO als behandelingsoptie en de nadruk leggen op het handhaven van hoge zorgstandaarden, verschillen ze op belangrijke punten, zoals de kracht en gradatie van het bewijs, de criteria voor geschiktheid van patiënten en de verwachtingen ten aanzien van de infrastructuur van ECMO-centra.
Hun aanbevelingen zijn gebaseerd op de CESAR [4] en EOLIA [5]-studies en zijn gebaseerd op de GRADE-methode voor de beoordeling van wetenschappelijk bewijs. Een meta-analyse van deze onderzoeken (n = 429) toonde een statistisch significante vermindering van de 60-dagen mortaliteit aan bij VV-ECMO in vergelijking met conventionele beademing (RR 0,72; 95% BI 0,57–0,91), met consistente beschermende effecten waargenomen na 90 dagen en voor samengestelde eindpunten zoals mortaliteit en behandelingsfalen.
ATS richtlijn
De ATS beveelt onder voorwaarden het gebruik van VV-ECMO aan bij geselecteerde patiënten met ernstige ARDS, op basis van een lage mate van zekerheid van het bewijs. Deze voorzichtige houding weerspiegelt de beperkingen van de onderliggende studies en de bezorgdheid over de generaliseerbaarheid buiten gespecialiseerde centra.
Inclusiecriteria:
- Reversibele etiologie van respiratoir falen
- Ernstige hypoxemie (PaO2/FiO2 < 80 mmHg) of hypercapnie (pH < 7.25 met PaCO2 > 60 mmHg)
- Falen van conventionele therapieën
- Vroege fase van ARDS (< 7 dagen)
- Weinig risicofactoren voor futiliteit
VV-ECMO dient alleen te worden overwogen nadat conventionele maatregelen volledig zijn benut, waaronder longbeschermende beademing, hoge PEEP, neuromusculaire blokkade en buikligging. De selectiecriteria dienen zorgvuldig te worden overwogen, waarbij de nadruk ligt op personen die hier waarschijnlijk het meeste baat bij hebben.
Vereisten voor het centrum:
- Er wordt aanbevolen om gespecialiseerde ECMO-centra met een hoog volume op te richten, aangezien het volume van invloed is op de resultaten.
- Regionale ECMO-programma's worden aangemoedigd om efficiënte en veilige zorg te kunnen bieden.
- De variabiliteit in ervaringen tussen centra wordt benadrukt en de bezorgdheid over gezondheidsongelijkheid bij de toegang tot ECMO-zorg wordt erkend.
- Er wordt opgemerkt dat de toegang tot ECMO-geschikte centra en de juiste patiëntenselectie niet in alle instellingen gelijk zijn.
ESICM richtlijn
Daarentegen geeft de ESICM een sterke aanbeveling voor VV-ECMO bij patiënten met ernstige ARDS die voldoen aan de criteria van de EOLIA-studie, op basis van matige bewijskracht voor niet-COVID-ARDS. De richtlijn past deze aanbeveling toe op COVID-19-ARDS op basis van biologische plausibiliteit en klinische overeenkomsten, maar met een lage zekerheid (vanwege indirectheid).
Inclusiecriteria op basis van EOLIA:
- PaO2/FiO2 < 50 mmHg voor > 3 uur
- of PaO2/FiO2 < 80 mmHg voor > 6 uur
- of pH < 7.25 met PaCO2 ≥ 60 mmHg voor > 6 uur
- RR tot 35/min en plateaudruk van ≤ 32 cmH2O
Voor betere resultaten moet ECMO worden toegepast als onderdeel van een uitgebreid zorgpakket, inclusief longbeschermende beademing en buikligging.
Vereisten voor het centrum:
- Gedefinieerde organisatienormen.
- Naleving van EOLIA-achtige protocollen.
- Concentratie van gevallen in centra met een hoog volume en multidisciplinaire ECMO-teams.
- Gestructureerde trainingsprogramma's die zijn afgestemd op de aanbevelingen van ELSO, inclusief simulatiegebaseerd leren.
- Ontwikkeling van ECMO-netwerken en mobiele ECMO-capaciteit.
Gedeelde principes en uiteenlopende benaderingen
Gemeenschappelijke basis
Beide richtlijnen komen overeen op het gebied van de belangrijkste principes:
- VV-ECMO wordt erkend als een geschikte optie in bepaalde gevallen van ernstige ARDS.
- Het mag uitsluitend worden uitgevoerd in ervaren centra die over de noodzakelijke infrastructuur beschikken.
- Uitputting van conventionele therapieën met minder invasieve ondersteunende maatregelen (zoals longbeschermende beademing, buikligging, PEEP en mogelijk neuromusculaire blokkers) voordat wordt overgegaan tot VV-ECMO.
- Het bewijsmateriaal is voornamelijk gebaseerd op de CESAR- en EOLIA-studies.
- Beide passen de GRADE-methode toe bij de beoordeling van bewijsmateriaal.
- Erkenning van de noodzaak voor verder onderzoek, met name naar de resultaten op lange termijn en ondersteunende strategieën tijdens VV-ECMO.
Belangrijkste verschillen
Hoewel beide richtlijnen een vergelijkbare methodologie volgden en gebruik maakten van dezelfde klinische gegevens over dezelfde therapeutische interventies, wijken ze op een aantal cruciale punten van elkaar af.Deze omvatten de kracht van hun aanbevelingen, de betrouwbaarheid van het onderliggende bewijs, de specificiteit van de selectiecriteria voor patiënten en de eisen die aan ECMO-centra worden gesteld. Deze discrepantie is het onderwerp geweest van verschillende opiniestukken en is door beide partijen met hun respectieve argumenten gepresenteerd en besproken.[7][8]
|
Categorie |
ATS |
ESICM |
|
Sterkte van de aanbeveling |
Voorwaardelijk, wat voorzichtigheid weerspiegelt gezien de veranderende gegevens. |
Sterk, maar specifiek voor patiënten die voldoen aan de strikte EOLIA-criteria. |
|
Bewijsgradatie |
Beoordeeld als laag, met name voor COVID-19 ARDS. |
Matig voor niet-COVID, laag voor COVID; een weerspiegeling van de wereldwijde diversiteit aan gegevens. |
|
Selectie van patiënten |
Breed; bevordert multidisciplinaire besluitvorming per geval. |
Beperkt, met strikte naleving van op EOLIA gebaseerde criteria. |
|
Richtlijnen voor ARDS bij COVID-19 |
Niet expliciet vermeld. |
Opgenomen als onderdeel van een sterke aanbeveling. |
|
Nadruk op normen centra |
Pleit voor zorg in gespecialiseerde centra met een hoog patiëntenaantal en regionale organisatie. |
Schrijft gedefinieerde normen, ECMO-netwerken en op EOLIA gebaseerde protocollen voor. |
Conclusie
Beide richtlijnen erkennen ECMO als een potentiële therapeutische optie voor ernstige ARDS, hoewel ze verschillen in hun respectieve criteria en aanbevelingen voor implementatie. Al met al markeert dit een historische mijlpaal in het streven naar evidence-based behandeling voor een van de grootste uitdagingen in de intensive care. De technologische, klinische en academische bijdragen die door beide verenigingen worden erkend, onderstrepen een gedeelde toewijding aan de vooruitgang in dit vakgebied en het stimuleren van toekomstige innovatie.
Dit overzicht is uitsluitend bedoeld als een neutrale samenvatting van gepubliceerde klinische richtlijnen en vertegenwoordigt geen interpretatie of standpunt van Getinge. Lezers worden aangemoedigd om de originele bronnen te raadplegen voor de volledige klinische context.