Wat is eCPR en hoe werkt het?
De overlevingskansen voor patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) zijn laag en nemen af naarmate de tijd tussen hartstilstand en interventie langer is [1]. Het sterftecijfer voor OHCA-patiënten wordt geschat op ongeveer 90% wereldwijd [1], en patiënten die wel overleven, ondervinden vaak een neurologische stoornis. Recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken [12][14] suggereren dat eCPR (extracorporele cardiopulmonale reanimatie) de kans op positieve klinische uitkomsten bij geselecteerde OHCA-patiënten kan vergroten. Innovaties van toonaangevende centra maken deze levensreddende behandeling beschikbaar voor grotere patiëntenpopulaties.
eCPR omvat veno-arteriële extracorporele membraanoxygenatie (VA-ECMO) bij patiënten met een hartstilstand. Het systeem voert bloed af, wisselt gassen uit en voert het bloed vervolgens terug naar het arteriële systeem om de systemische perfusie in stand te houden. De techniek wordt aanbevolen in richtlijnen van de American Heart Association (AHA)[2] en de Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) [3]. Het gebruik van VA-ECMO bij patiënten biedt snelle hemodynamische ondersteuning in geval van hartfalen.
Behandeling van hartstilstand met eCPR [4]
Mobiele eCPR kan ondersteuning bieden voor vroegtijdige interventie
eCPR wordt meestal in het ziekenhuis uitgevoerd, maar vanwege het tijdgevoelige karakter van OHCA hebben sommige ziekenhuizen hun programma's geoptimaliseerd om de tijd tussen hartstilstand en interventie te minimaliseren. Dit omvat zorgvuldige afstemming met eerstehulpverleners, snelle mobilisatie van hoogopgeleide teams en, in sommige gevallen, initiëring buiten het ziekenhuis.
Een bekend voorbeeld is een 'mobiele ECMO-truck', ontwikkeld door het team van de University of Minnesota in de Verenigde Staten [5]. Deze mobiele ECMO-truck en het ECMO-team vangen de patiënt onderweg naar het ziekenhuis op. Door de tijd tot canulatie te verkorten, heeft het team het dekkingsgebied uitgebreid en de behandeling naar meer patiënten gebracht.
Ook in Europa zijn er enkele programma's voor vroegtijdige behandeling van patiënten met eCPR. In het On-Scene-onderzoek onder leiding van dr. Dinis Dos Reis Miranda maken vier mobiele, medische teams met een traumaheli eCPR buiten het ziekenhuis mogelijk in heel Nederland [6][7]. Elk team is uitgerust met het Getinge Cardiohelp-systeem om vroegtijdige behandeling van OHCA-patiënten mogelijk te maken. Dankzij dit onderzoek kan het team binnen 20 minuten een VA-ECMO plaatsen bij patiënten die niet hebben gereageerd op cardiopulmonaire reanimatie (CPR). Het drie jaar durende onderzoek ging in 2022 van start en heeft als doel om 30% van de 200 patiënten in de ECMO-groep te redden [8].
Medische teams van het On-Scene-onderzoek brengen eCPR buiten het ziekenhuis naar Nederland
In het grootstedelijke gebied van Parijs, Frankrijk, gebruikt een mobiele IC-eenheid ECMO en eCPR al vele jaren voor de behandeling van OHCA-patiënten. Het team van dr. Lionel Lamhaut hield de resultaten van de mobiele IC-eenheid bij van 2011 tot 2015. Daaruit bleek dat 156 patiënten met eCPR waren behandeld. De gegevens suggereren dat vroegtijdige interventie van welke aard dan ook de overlevingskans verbeterde, maar een agressievere eCPR-strategie verhoogde ook de overlevingskans bij refractaire OHCA-patiënten, van 3% naar 38%. [9]
Klinisch onderzoek ondersteunt het gebruik van eCPR
Observatiestudies [10][11] suggereren dat eCPR in verband wordt gebracht met een toename in overleving ten opzichte van conventionele reanimatie bij geselecteerde patiënten, maar onlangs gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bieden nu meer zekerheid.
Het 'ARREST' single-center, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (2020) [12], dat werd uitgevoerd door een team van de University of Minnesota in het grootstedelijke gebied van Minneapolis (VS), toonde aan dat eCPR de overleving kan verbeteren bij zorgvuldig geselecteerde OHCA-patiënten. ARREST was het eerste gerandomiseerde onderzoek naar eCPR dat een overlevingsvoordeel bij VA-ECMO aantoonde bij OHCA-patiënten. Dertig OHCA-patiënten met refractaire ventriculaire fibrillatie (VF) of polsloze ventriculaire tachycardie (VT) werden met mechanische reanimatie naar het ziekenhuis vervoerd. Vervolgens werden ze gerandomiseerd in een eCPR-groep waarbij ECMO werd gestart in het katheterisatielab, en een controlegroep waarbij standaard geavanceerde cardiale levensondersteuning (ACLS) werd toegepast. Binnen de eCPR-groep overleefde 43% van de patiënten tot ontslag, tegenover 7% van de patiënten in de ACLS-groep. Het onderzoek werd beëindigd bij de eerste vooraf geplande tussentijdse analyse na 30 patiënten vanwege de superieure resultaten in de eCPR-groep.
Mobiele eCPR voor hartstilstand in het kader van het ARREST-onderzoek [13]
Indeling patiënten in het ARREST-onderzoek
In een ander onderzoek in Praag (Tsjechische Republiek), Belohlavek et al. (2022) [14] werd onderzocht of vroegtijdige interventies zoals transport, eCPR en andere behandelingen de uitkomsten voor OHCA-patiënten na 180 dagen verbeteren. Meer dan 4.000 OHCA-patiënten werden geëvalueerd, waarbij uiteindelijk 264 patiënten aan de inclusiecriteria voldeden en werden opgenomen in het gerandomiseerde onderzoek, waarbij hyperinvasieve technieken werden vergeleken met het standaard ACLS-protocol ter plaatse.
In de hoofdanalyse overleefde 31,5% van de invasieve strategiegroep en 22,0% van de standaard strategiegroep tot 180 dagen met goede neurologische uitkomsten. Hoewel de verschillen tussen de twee groepen statistisch niet significant waren (p = 0,09), was het absolute verschil van 9,5% ten gunste van ECMO veelbelovend. Deze resultaten doorsneden een vooraf bepaalde stopregel voor futiliteit.
Bovendien vertoonde de invasieve strategiegroep na 30 dagen een significant hoger percentage neurologisch herstel dan de standaard strategiegroep (respectievelijk 30,6% tegenover 18,2%, p = 0,02).
Onderzoeksresultaten (eCPR bij refractaire OHCA) [14]
| Resultaten | Invasieve groep (%) | Standaardgroep (%) | Absoluut verschil (95% CI) | p-waarde |
| Overleving met minimaal of geen neurologisch letsel na 180 dagen | 39 (31,5) | 29 (22) | 9,5 (-1,3-20,1) | 0,09 |
| Overleving met minimaal of geen neurologisch letsel na 30 dagen | 38 (30,6) | 24 (18,2) | 12,4 (1,9-22,7) | 0,02 |
| Hartherstel na 30 dagen | 54 (43,5) | 45 (34,1) | 9,4 (-2,5-21) | 0,12 |
De resultaten suggereren een voordeel bij een invasieve aanpak met eCPR, met een 9,5% verbetering in overleving en CPC 1 of 2.
Hoewel een juiste selectie van patiënten die baat zullen hebben bij eCPR cruciaal is, bestaat er tot op heden geen consensus over de voorwaarden voor het starten van het intra-arrest transport en de implementatie van eCPR. Patiënten zonder herstel van spontane circulatie (ROSC - Return of Spontaneous Circulation) vóór opname in het ziekenhuis hebben zeer weinig kans om te overleven, zelfs met langdurige conventionele ACLS zonder eCPR (mediane tijd 66 min). Initieel schokbaar ritme, jongere leeftijd en kortere reanimatietijd werden allemaal geassocieerd met een betere 180-daagse overleving bij refractaire OHCA (r-OHCA). De meeste met eCPR behandelde r-OHCA-overlevenden hadden goede neurologische uitkomsten na 180 dagen. [15]
Positieve vroege data ondersteunen de waarde van toekomstig onderzoek
Hoewel er meer onderzoek nodig is, wijzen vroege voorbeelden op een positieve correlatie tussen goed gecoördineerde vroegtijdige interventie met eCPR en betere klinische uitkomsten voor OHCA-patiënten. Dat kan uitermate belangrijk zijn vanwege de toegenomen incidentie en fataliteit van OHCA tijdens de pandemische periode. [16] [17]Door VA-ECMO beschikbaar te maken voor patiënten in het veld, wordt de tijd tot de behandeling verkort en nemen de overlevingskansen mogelijk toe.