Wybierz region
Wyślij

W jaki sposób ECMO może się przyczynić do poprawy wyników leczenia pacjentów z poza szpitalnym zatrzymaniem akcji serca

Tematy
Oddział Intensywnej Terapii
eCPR in Cardiac Arrest
Tematy
Oddział Intensywnej Terapii
Subskrybuj

Bądź na bieżąco! Subskrybuj najnowsze artykuły

Czym jest eCPR i jak działa?

Przeżywalność pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem akcji serca jest niska (OHCA) i spada wraz z upływem czasu pomiędzy zatrzymaniem akcji serca a interwencją[1]. Szacuje się, że wskaźnik śmiertelności wśród osób z OHCA wynosi około 90% na całym świecie[1], a ci, którzy przeżyją, często borykają się z problemami neurologicznymi. Ostatnie randomizowane, kontrolowane badania [12][14] sugerują, że eCPR (pozaustrojowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa) może potencjalnie zwiększyć szanse uzyskania pozytywnych wyników klinicznych u wybranych pacjentów OHCA. Innowacyjne podejście wiodących ośrodków umożliwia dostęp do tej ratującej życie techniki większym populacjom pacjentów. 

eCPR obejmuje pozaustrojową żylno-tętniczą oksygenację membranową (VA-ECMO) u pacjentów z zatrzymaną akcją serca. System odprowadza krew, wymienia gazy, a następnie zwraca krew do układu tętniczego w celu utrzymania ogólnoustrojowej perfuzji. Technika ta jest zalecana w wytycznych American Heart Association (AHA)[2] i Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)[3]. Uruchomienie VA-ECMO u pacjentów zapewnia szybką pomoc hemodynamiczną w przypadku niewydolności serca. 

get22121_graph_ECMO_Insight_R03_1280_eCPR.png

Leczenie zatrzymania akcji serca metodą eCPR [4]

Mobilne eCPR może wspierać wcześniejsze interwencje

Pozaustrojową resuscytację krążeniowo-oddechową zwykle wykonuje się w szpitalu, ale ze względu na bardzo istotne znaczenie czasu w leczeniu OHCA niektóre szpitale zoptymalizowały swoje programy, aby maksymalnie skrócić czas pomiędzy zatrzymaniem akcji serca a interwencją. Obejmuje to staranną koordynację z osobami udzielającymi pierwszej pomocy, szybką mobilizację wysoko wykwalifikowanych zespołów, a w niektórych przypadkach także przystąpienie do interwencji poza szpitalem.

Jednym z dobrze znanych przykładów jest „ambulans ECMO” opracowany przez zespół Uniwersytetu Minnesoty w Stanach Zjednoczonych [5]. Zespół ECMO w ambulansie ECMO przejmuje pacjenta w drodze do szpitala. Dzięki skróconemu czasowi do kaniulacji taki zespół zwiększa pole działania i jest w stanie pomóc większej liczbie pacjentów.

W Europie również dostępne są programy leczenia pacjentów metodą wczesnej resuscytacji eCPR. W badaniu ON-SCENE prowadzonym przez dr. Dinisa Reisa Mirandę cztery mobilne zespoły medyczne przemieszczające się helikopterami wprowadzają przedszpitalną resuscytację CPR w całej Holandii [6][7]. Wszystkie zespoły są wyposażone w system Getinge Cardiohelp, aby umożliwić wcześniejsze leczenie pacjentów z OHCA. Badanie umożliwia zespołowi uruchomienie VA-ECMO u pacjentów, którzy nie zareagowali na resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) w ciągu 20 minut. To trzyletnie badanie rozpoczęło się w 2022 roku i ma na celu uratowanie 30% z 200 pacjentów w grupie ECMO [8].

Holenderski zespół medyczny.jpg

Zespoły medyczne z badania ON-SCENE wprowadzają przedszpitalną resuscytację e-CPR w całej Holandii

W obszarze metropolitalnym miasta Paryża (Francja), na jednym z oddziałów intensywnej opieki medycznej pacjenci z OHCA są leczeni metodami ECMO i eCPR od wielu lat. Zespół dr. Lionela Lamhauta śledził wyniki w mobilnym oddziale intensywnej terapii w latach 2011-2015. Do badania zakwalifikowano 156 pacjentów leczonych metodą eCPR. Dane sugerują, że wczesna interwencja dowolnego rodzaju poprawiła wskaźniki przeżywalności, a bardziej agresywna strategia eCPR zwiększyła przeżywalność nawet pacjentów z opornymi na leczenie OHCA z 3% do 38%. [9]

Badania kliniczne zachęcają do korzystania z eCPR

Wyniki badań obserwacyjnych [10] [11] sugerują, że eCPR wiąże się ze wzrostem przeżywalności w porównaniu z konwencjonalną resuscytacją krążeniowo-oddechową u wybranych pacjentów, a najnowsze badania randomizowane z grupą kontrolną potwierdzają tę obserwację z większą pewnością.

Badania randomizowane z grupą kontrolną „ARREST” (2020) [12], przeprowadzone w jednym ośrodku przez zespół Uniwersytetu Minnesoty w obszarze metropolitalnym Minneapolis (USA), wykazały, że eCPR może zwiększyć przeżywalność starannie dobranych pacjentów z OHCA. „ARREST” było pierwszym randomizowanym badaniem eCPR, które wykazało wzrost przeżywalności pacjentów z OHCA, u których podjęto interwencję metodą VA-ECMO. Do szpitala trafiło trzydziestu pacjentów z OHCA z objawami migotania komór (VF) lub częstoskurczu komorowego bez obecności tętna (VT) podłączonych do mechanicznej kompresji klatki piersiowej. Następnie pacjenci zostali losowo podzieleni na grupę eCPR, wobec której zastosowano interwencję ECMO w cathlabie, oraz grupę kontrolną, której zaoferowano podtrzymania funkcji życiowych standardową metodą ACLS. W grupie eCPR do wypisu dożyło 43% pacjentów, a w grupie ACLS było to tylko 7%. Badanie zostało zakończone podczas pierwszej wstępnie zaplanowanej analizy pośredniej po 30 pacjentach ze względu na doskonałe wyniki grupy eCPR.

Badanie ARREST — mobilny eCPR

Mobilna interwencja eCPR w przypadku zatrzymania akcji serca, którą zastosowano w badaniu „ARREST” [13]

Badanie ARREST — grupy pacjentów.png

Grupowanie pacjentów w badaniu „ARREST”

W innym badaniu przeprowadzonym w Pradze (Czechy), Belohlavek i in. (2022)[14] zbadali, czy wczesne interwencje, takie jak transport, eCPR i inne terapie, poprawiają wyniki leczenia pacjentów z OHCA po 180 dniach. Sprawdzono dane ponad 4000 pacjentów, z których 264 ostatecznie zakwalifikowano i przyjęto do randomizowanego badania, aby porównać techniki hiperinwazyjne ze standardową procedurą ACLS na miejscu zdarzenia.

Z głównej analizy wynikło, że 31,5% grupy strategii inwazyjnej i 22,0% grupy strategii standardowej przeżyło 180 dni z dobrymi wynikami neurologicznymi. Chociaż różnice między tymi dwiema grupami nie były statystycznie znaczące (p = 0,09), bezwzględna różnica w wysokości 9,5% na korzyść ECMO jest obiecująca. Wyniki tę są również wyższe od wstępnie założonej wartości uzasadniającej przerwanie badania.

Dodatkowo w grupie strategii inwazyjnej wykazano znacznie lepsze wskaźniki rekonwalescencji neurologicznej po 30 dniach niż w grupie strategii standardowej (30,6% w porównaniu z 18,2%, p = 0,02).

Wyniki badania (eCPR w opornych przypadkach OHCA)[14]

Wyniki Grupa inwazyjna (%) Grupa standardowa (%) Różnica bezwzględna (95% CI) Wartość p
Przeżywalność z minimalnymi zaburzeniami neurologicznymi (lub ich brakiem) po 180 dniach 39 (31,5) 29 (22) 9,5 (-1,3-20,1) 0,09
Przeżywalność z minimalnymi zaburzeniami neurologicznymi (lub ich brakiem) po 30 dniach 38 (30,6) 24 (18,2) 12,4 (1,9-22,7) 0,02
Rekonwalescencja serca po 30 dniach 54 (43,5) 45 (34,1) 9,4 (-2,5-21) 0,12

Wyniki sugerują przewagę metody inwazyjnej obejmującej eCPR, która oferuje wzrost przeżywalności o 9,5% oraz CPC 1 lub 2.

Skala CPC.png

Konieczność starannego dobrania pacjentów, którzy skorzystają z eCPR, nie budzi wątpliwości, choć do dziś nie ustalono kryteriów przystąpienia do transportu podczas zatrzymanej akcji serca ani zastosowania eCPR. Pacjenci, u których nie stwierdzono powrotu spontanicznego krążenia krwi (ROSC) mają bardzo małe szanse na przeżycie nawet przy długotrwałej konwencjonalnej interwencji ACLS bez użycia eCPR (mediana czasu 66 min). Początkowy rytm poddający się defibrylacji, młody wiek i krótszy czas resuscytacji — wszystko to przyczyniło się do poprawy wskaźnika przeżywalności po 180 dniach (oporne OHCA (r-OHCA). U większości osób z r-OHCA leczonych metodą eCPR zanotowano pozytywne skutki neurologiczne po 180 dniach.[15]

Korzystne początkowe dane zachęcają do dalszych badań

Dalsze badania są niezbędne, ale już pierwsze przykłady wykazują pozytywną korelację pomiędzy dobrze skoordynowaną wczesną pozaustrojową resuscytacją krążeniowo-oddechową (eCPR) a poprawą wyników klinicznych dla pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem akcji serca (OHCA). Może się to okazać szczególnie ważne ze względu na większą częstotliwość i śmiertelność przypadków OHCA w okresie pandemii.[16][17] Interwencja metodą VA-ECMO skraca czas oczekiwania pacjenta w terenie na leczenie i może zwiększyć jego szanse na przeżycie.

Powiązane artykuły

  1. 1. Yan S, et al. The global survival rate among adult out-of-hospital cardiac arrest patients who received cardiopulmonary resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2020;24:61.

  2. 2. Panchal AR, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142:(16, suppl 2):S366-S468.

  3. 3. ELSO eCPR Supplement to the ELSO General Guidelines Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Guidelines for ECPR Cases. 2013.

  4. 4. Abrams D, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in adults: evidence and implications. Intensive Care Medicine. 2022;48:1-15.

  5. 5. Frankel, J. University of Minnesota Launches Mobile ECMO Truck with Virtual Reality Component. Posted February 5, 2021. Accessed November 28, 2022. https://emsrig.com/2021/02/05/university-of-minnesota-launches-mobile-ecmo-truck-with-virtual-reality-component/

  6. 6. Miranda, DR. ON-SCENE Initiation of Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation During Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest (ON-SCENE). NCT04620070. Posted November 6, 2020. Accessed November 15, 2022.  https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04620070

  7. 7. N.A. On-Scene trial. The First Nationwide PreHospital ECPR program. Potential Benefits. Accessed November 28, 2022. https://onscenetrial.com/potential-benefits/

  8. 8. Suverein, M. et al. Ethics of ECPR research. Resuscitation. 2021;169:136-142.

  9. 9. Lamhaut L, et al. A Pre-Hospital Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation (ECPR) strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: An observational study and propensity analysis. Resuscitation. 2017;117:109-117.

  10. 10. Michels G, et al. Recommendations for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (eCPR): Consensus statement of DGIIN, DGK, DGTHG, DGfK, DGNI, DGAI, DIVI and GRC. Anaesthesist. 2018;67:(8):607-616.

  11. 11. Debaty G, et al. Prognostic factors for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation recipients following out-of-hospital refractory cardiac arrest. A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2018;112:1–10

  12. 12. Yannopoulos D, et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396(10265):1807-1816.

  13. 13. Bartos JA, et al. The Minnesota mobile extracorporeal cardiopulmonary resuscitation consortium for treatment of out-of-hospital refractory ventricular fibrillation: Program description, performance, and outcomes. eClinicalMedicine. 2020;29:1-10.

  14. 14. Belohlavek J, et al. Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(8):737–747.

  15. 15. Rob D, et al. Extracorporeal versus conventional cardiopulmonary resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest: a secondary analysis of the Prague OHCA trial. Critical Care. 2022;26:330.

  16. 16. Teoh SE, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on the epidemiology of out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Annals of Intensive Care. 2021;11:169.

  17. 17. Lai PH, Lancet EA, Weiden MD, Webber MP, Zeig-Owens R, Hall CB, Prezant DJ. Characteristics Associated With Out-of-Hospital Cardiac Arrests and Resuscitations During the Novel Coronavirus Disease 2019 Pandemic in New York City. JAMA Cardiol. 2020;5(10):1154-1163.