急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
ARDS 识别与治疗面临的挑战
挑战
ARDS 没有被充分认识，治疗不足，具有高死亡率。ARDS 是进行性综合征，早期治疗会是一个突破口。[1]
“ARDS 是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。”（ARDS 的柏林定义）。该症具有高死亡率，病因有多种。
ARDS 患者的治疗非常复杂，须长期住院治疗，并会消耗大量医疗资源。[2] 在建议的机械通气方法和某些辅助措施的使用方面，ARDS 似乎存在治疗不足的情况。上述发现表明，ARDS 患者的管理工作有待改进。[1]
急性呼吸窘迫综合征的临床症状和体征
ARDS 仍未获得充分认识，仅有 60.2% 的患者得到了临床医生的确诊。[1] 了解更多有关识别和治疗急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的挑战。
请见图示参考 [3], [4]
当前建议
美国胸科学会/欧洲重症医学会/美国危重病医学学会
临床实践指南：
对急性呼吸窘迫综合征成人患者实施机械通气[5],[6]
治疗 |
建议 |
建议强度 |
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利用 LTV 和吸气压力进行机械通气 |
建议 ARDS 成人患者接受机械通气，潮气量限制在 4-8ml/kg PBW，吸气平台压力 <30cm H2O |
强烈推荐，对效果预计有中等信心 |
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俯卧位 |
建议严重 ARDS 的成人患者每天保持 12 小时以上的俯卧位 |
强烈推荐，对效果预计有中高度信心 |
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高 PEEP 与低 PEEP |
建议中度或严重 ARDS 的成人患者接受较高水平而非较低水平的 PEEP |
有条件的推荐，对效果估计有中等信心 |
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复张策略 (RM) |
建议 ARDS 的成人患者接受复张术 |
有条件的推荐，对效果估计有中等信心 |
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体外膜肺氧合 (ECMO) |
对于严重 ARDS 患者，需要更多证据以做出支持或反对 ECMO 的明确建议 |
建议持续研究，衡量接受 ECMO 治疗的严重 ARDS 患者的临床预后 |
了解通气量的重要性
在重症监护室的每一天，都会有临床医生面对循环衰竭和肺功能障碍患者的治疗难题：我是不是应该选择输液？
如果发生伴随休克的严重 ARDS，建议在早期阶段考虑使用高级监测设备，以帮助确定合理的治疗方法。
通气的目标
“ARDS 患者机械通气的目标是维持气体
交换，同时避免诸如呼吸机引起的肺
损伤 (VILI)、呼吸机相关性肺炎 (VAP) 或通气引起的
膈肌功能障碍 (VIDD) 等并发症。”[5]
请见参考 [5], [8], [9]
床边诊断肺水肿
急性呼吸窘迫综合征的特征是肺水肿，即肺组织间质和/或肺泡内积液。这会导致气体交换受损，甚至可能导致肺衰竭。在床边通过测量血管外肺水指数 (ELWI) 可以很容易地量化肺水肿的数量。下一个重要问题是：肺水肿的原因是什么？肺血管通透性指数 (PVPI) 可支持鉴别诊断。在心源性肺水肿，寻求负液体平衡，而在渗透性肺水肿的情况下，应优先找到引起炎症的原因。
适用 ARDS 的体外膜肺氧合
使用体外膜氧合 (ECMO) 治疗严重急性呼吸衰竭是在40多年前就提出的。[10] 从那时起，技术的进步使 ECMO 更安全和更容易使用，允许在急性呼吸衰竭中更广泛的使用。[11]
VV-ECMO 已成为机械通气和常规药物治疗难治的呼吸衰竭患者的卓越治疗选择。[12]
体外膜肺氧合
可用于治疗严重急性呼吸窘迫综合征
EOLIA 试验
VV 模式体外膜肺氧合 (ECMO) 治疗严重急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的疗效尚存争议。[13] EOLIA 试验旨在确定极为严重形式的 ARDS 患者早期启动 ECMO 的效果。[1]
早期 ECMO
35% 死亡率
(44/124)
249 名患者
124 人立即接受 vv-ECMO 治疗
125 人继续接受常规治疗
传统的通气*
46% 死亡率
(57/125)
*如有需要，使用 ECMO 作为医救手段
已发表：Combes 等，2018 年《新英格兰医学杂志》；378：
静脉-静脉体外膜氧合（vv-ECMO）在患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的重症急性期患者中的疗效仍存在争议。EOLIA 试验旨在确定极为严重形式的 ARDS 患者早期启动 ECMO 的效果。