Experten berichten
Die individuellen Bedürfnisse intensivpflichtiger Patient*innen zu verstehen und gezielt zu behandeln, ist essenziell. Lesen Sie, warum erweitertes hämodynamisches Monitoring unverzichtbar ist und wie es Ärzt*innen dabei unterstützt, den Patientenzustand kontinuierlich zu überwachen und individuell abgestimmte Therapien zu realisieren. Erfahren Sie mehr über Einschätzungen von Experten, die Vorteile und praktische Anwendung erläutern.
Bei Patient*innen, die aufgrund von Organversagen oder während und nach größerer Operationen eine hämodynamische Instabilität aufweisen, treten kritische Veränderungen innerhalb kürzester Zeit auf. Ein kontinuierliches erweitertes Monitoring kardiovaskulärer Parameter kann hier die klinische Entscheidungsfindung unterstützen und die Behandlungsergebnisse auf Intensivstation, Notaufnahme und im OP verbessern. "Die Behandlung kritisch Kranker ist ohne erweiterte hämodynamische Überwachung unzureichend. Die individuellen Bedürfnisse müssen berücksichtigt werden, da diese Patient*innen schwer krank sind. Ohne den Einsatz dieser Technologie können wir keine angemessene Versorgung anbieten", betont Mark van Iperen, Anästhesiologe und Intensivmediziner, Gelderland Valley Hospital in Ede, Niederlande.
Dank des erweiterten hämodynamischen Monitorings sind Ärzt*innen zu jeder Zeit über Veränderungen des Patientenzustandes informiert und erhalten wichtige Informationen über Herz-Lungen-Interaktionen.
Dies ermöglicht eine sofortige Anpassung der Behandlung, aber auch ein personalisiertes und sogar individuelles Management, das den Einsatz von intravenösen Flüssigkeiten, Inotropika, Vasodilatatoren und Vasopressoren (z.B. Norepinephrin) optimiert.
Wo liegen die Vorteile?
Erweitertes hämodynamisches Monitoring ist unverzichtbar, um die grundlegende Physiologie bei kritisch Kranken im Schockzustand zu verstehen. Schockbedingtes Kreislaufversagen ist durch ein Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot (DO2[1]) und Sauerstoffverbrauch (VO2) auf Gewebe- und Zellebene gekennzeichnet, was zu einer erhöhten Laktatproduktion führt.
"Die erweiterte hämodynamische Überwachung ist entscheidend für die Bewertung des Füllungszustandes, der Kontraktilität und der Nachlast. Darüber hinaus ist die kontinuierliche Pulskonturanalyse für die Nachverfolgung und Trendbestimmung der Vitalparameter und die Bewertung der Wirksamkeit unserer Behandlung im Hinblick auf das Ansprechen auf Flüssigkeit oder den Bedarf an Inotropika und Vasopressoren unerlässlich. Sie hilft auch bei der Überwachung der Dynamik und der Schwankungen der Zielparameter und der Sicherheitsgrenzen, um Schäden zu vermeiden", erklärt Prof. Dr. Manu Malbrain von der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie an der Medizinischen Universität Lublin in Polen.
Wie sieht die Praxis aus?
Die erweiterte hämodynamische Überwachung wird vor allem bei Sepsis, bei chirurgischen Eingriffen mit hohem Risiko und für ein zielgerichtetes Flüssigkeitsmanagement eingesetzt. Prof. Malbrain berichtet: "Normalerweise beginnen wir mit einem arteriellen Zugang zur kontinuierlichen Blutdruckmessung und anderen nicht-invasiven Parametern. Dann können wir die Überwachung auf eine unkalibrierte Pulskonturanalyse ausweiten. Bei Patient*innen mit schwerem Schock, die auf die Erstbehandlung nicht ansprechen, sollten wir jedoch zu einer kalibrierten transpulmonalen Thermodilution in Kombination mit funktioneller Hämodynamik übergehen. Dadurch erhalten wir neue Informationen über die volumetrische Vorlast (GEDI), die Kontraktilität (GEF, CPI, dpmax), das extravaskuläre Lungenwasser (ELWI) und die Permeabilität (PVPI). Eine solche Strategie kann uns durch die verschiedenen Phasen des Flüssigkeitsmanagements gemäß dem ROSE-Konzept (Resuscitation, Optimization, Stabilization, Evacuation) leiten. Sie haben Indikationen, Kontraindikationen und potenziell unerwünschte Wirkungen, und wir sollten uns immer vier Fragen stellen: wann wir mit der Flüssigkeitsgabe beginnen, wann wir die Flüssigkeitszufuhr stoppen, wann wir mit dem Flüssigkeitsentzug beginnen und wann wir den Flüssigkeitsentzug schließlich beenden. Denn die beste Flüssigkeit ist die, die nicht unnötig verabreicht wurde.“
Im Gelderland Valley Hospital in Ede, Niederlande, wird das erweiterte hämodynamische Monitoring bei nahezu allen Patient*innen eingesetzt. Bei sehr kranken oder schwer herzkranken Patienten wird häufig PiCCO von Getinge angewendet. Mark van Iperen sagt: "Meiner Meinung nach benötigen diese Patient*innen eine Technologie, die eine Kalibrierung mittels Thermodilution ermöglicht. Die Berechnung des Herzzeitvolumens basierend auf einem Algorithmus reicht nicht aus. Mit PiCCO erhalten wir zuverlässige Werte des Herzzeitvolumens. Zusätzlich wird das extravaskuläre Lungenwasser (EVLWI) angezeigt, ein weiterer wichtiger und validierter Parameter. Mit diesen Werten können wir eine optimale Patientenversorgung sicherstellen."
Technische Kompetenz ist essenziell
Beide Experten betonen die Notwendigkeit, das Überwachungsinstrument (z.B. transpulmonale Thermodilution mit PICCO) genau zu kennen und zu verstehen, damit dieses korrekt angewendet werden kann. Mark van Iperen: "Es reicht nicht aus, nur die Fallstricke, Vor- und Nachteile des Geräts zu erkennen. Es ist wichtig sich fortzubilden und das Team darin zu schulen, wie man das Gerät in verschiedenen Patientenszenarien effektiv einsetzt."
Nach Ansicht von Prof. Malbrain sollte ein Monitor eine evidenzbasierte Überwachung ermöglichen. Dazu gehört eine Funktionsweise, die dem aktuellen Goldstandard entspricht (für das Herzzeitvolumen kann dies PAC oder Ultraschall sein) und neue zusätzliche Informationen (z.B. ELWI) liefert, die zu einer Änderung der therapeutischen Strategie führen, wodurch letztlich die Ergebnisse verbessert werden.
„PiCCO könnte ein solches evidenzbasiertes Überwachungsinstrument sein. Die transpulmonale Thermodilution hilft uns, zu jedem Zeitpunkt die richtigen Entscheidungen zu treffen."