La ventilation mécanique protectrice précoce est essentielle dans le traitement du SDRA
L’étude Lungsafe a montré que la ventilation protectrice n’était pas systématiquement employée, ce qui reflète le besoin en outils plus accessibles et plus efficaces au chevet du patient, afin d’identifier le poumon à risque [1]. Cette étude importante concluait que le SDRA était identifié, traité tardivement et encore associé à un taux de mortalité élevé.
Comment prévenir les contraintes pulmonaires dynamiques excessives et les lésions du diaphragme ?
Des patients atteints de SDRA, développé au cours des 48 premières heures de ventilation invasive
ont reçu une PEP inférieure à 12.
ont reçu un volume courant supérieur à 8 ml/kg de PP.
souffrent d’affaiblissement du diaphragme associé à un mauvais pronostic.
Voir référence [1]
Ventilation protectrice des poumons et du diaphragme
L’objectif de la ventilation mécanique chez les patients atteints de SDRA est de maintenir les échanges gazeux tout en évitant les complications telles que les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI), une pneumonie associée à la ventilation (VAP) ou un dysfonctionnement du diaphragme induit par la ventilation (VIDD). [2]
Les stratégies de ventilation protectrice proposées en traitement standard consistent à prescrire de faibles volumes courants par poids prédit (PP) et à limiter la pression de plateau et la pression motrice afin de réduire le risque de lésion pulmonaire induite par ventilation (VILI) [3].
La reconnaissance précoce et la mise en place rapide de la ventilation protectrice peuvent être importantes pour réduire au maximum la mortalité en réanimation chez les patients souffrant de SDRA [4].
Pourquoi une pression motrice ?
La pression motrice (ΔP) est une mesure indirecte de la tension pulmonaire. Elle est définie comme le rapport volume courant / compliance totale du système respiratoire (ΔP = Vc/CRS) et peut être calculée de manière routinière pour les patients qui ne font pas d’efforts inspiratoires comme la pression de plateau moins la PEP (ΔP = Pplateau - PEP).
Amato et al. ont identifié ΔP comme étant le principal facteur déterminant des lésions pulmonaires induites par ventilation (VILI) et le paramètre du ventilateur le plus fortement lié à la mortalité, en particulier à des valeurs ΔP >14 cm H2O [1][3]. Le ciblage de la ΔP comme moyen de minimiser les lésions pulmonaires semble être une approche raisonnable pour améliorer les résultats du patient.
Volume courant protecteur 6 ml/kg PP
Les patients atteints de SDRA présentent une atélectasie dépendante qui exacerbe les lésions pulmonaires pendant la ventilation mécanique en réduisant la taille du poumon disponible pour la ventilation courante et en augmentant le stress pulmonaire même en cas d’utilisation de volumes courants « prudents ».[6]
L’approche Open Lung (OLA)
L’approche Open Lung (OLA), y compris les manœuvres de recrutement alvéolaire et le titrage de la PEP, peuvent considérablement améliorer l’oxygénation tout en réduisant les lésions pulmonaires.[2] [6] Dans l’étude OLA, l’oxygénation et la pression motrice ont été améliorées, sans effets néfastes sur la mortalité, le nombre de jours sans ventilation ou le barotraumatisme [7]. Cette étude a également montré l’un des taux de mortalité les plus faibles enregistrés pour les patients atteints de SDRA : 25 %.
Référence graphique [7]
Les manœuvres de recrutement alvéolaire (MR) peuvent-elles être bénéfiques ?
Manœuvres de recrutement dans les stratégies de ventilation
Une revue systématique et une méta-analyse récentes d’essais randomisés comparant les stratégies de ventilation mécanique avec et sans MR, ont montré que les MR sont sûres et bien tolérées [8].
Maintenir des efforts inspiratoires optimaux et protéger le diaphragme
Pourquoi protéger le diaphragme ?
L’affaiblissement du diaphragme est un phénomène courant (23 - 84 %) chez les patients en réanimation et est régulièrement associé à de mauvais résultats cliniques [12]. 29% des patients présentent un échec de sevrage dû à un dysfonctionnement du diaphragme, ce qui prolonge la durée de la ventilation mécanique jusqu’à 16 jours [13].
Impact clinique
L’affaiblissement du diaphragme augmente considérablement le risque d’un sevrage difficile et prolongé ainsi que le risque de mortalité hospitalière, explique le Dr Ewan Goligher, faisant référence à une étude sur ce sujet. [16]