ARDS の転帰の鍵となる、早期の保護的機械換気

Lungsafe 研究では、保護的な換気が一貫して行われていないことが示され、リスクのある肺を特定するためのよりアクセス可能で効果的なベッドサイドツールが必要であることを示しています^[1]。この重要な研究は、ARDS（急性呼吸窮迫症候群）が十分に認識されておらず、治療も不十分で、依然として高い死亡率を伴うものであると結論づけています。

どうしたら過度な動的肺ストレスと横隔膜損傷を防げるのか

侵襲的換気開始後48時間以内に ARDS を発症した

PEEP 12 未満で設定された

PBW 8ml/kg を超える換気量が供給された

転帰不良による横隔膜の衰弱に苦しんでいる

参照 ^[1]

肺および横隔膜の保護換気

ARDS 患者の機械換気における目標は、人工呼吸器関連肺障害（VILI）、人工呼吸器関連肺炎（VAP）、または人工呼吸器誘発性横隔膜機能不全（VIDD）などの合併症を回避しながら、ガス交換を維持することです。^[2]

VIDD について

標準治療として提案される保護換気戦略は、人工呼吸器関連肺障害（VILI）のリスクを軽減するために、予測体重（PBW）あたりの一回換気量を低くし、プラトーとドライビング圧の制限を処方しています^[3]。

保護換気のタイムリーな認識と迅速な遵守が、ARDS 患者の ICU 死亡率を最大限低下させるために重要です ^[4]。

Flowchart with two main goals: Maintain adequate gas exchange and Minimize atelectasis, detailing methods.

Flowchart on lung stress management: avoid excess stress with low tidal volumes and optimal inspiratory effort.

なぜドライビング圧なのか？

ドライビング圧（ΔP）は、肺のストレインを間接的に測定した値です。これは、総呼吸器系コンプライアンスに対する一回換気量の比率（ΔP = VT/C_RS）として定義されており、プラトー圧マイナス PEEP（ΔP = プラトー圧 - PEEP）として、吸気努力をしていない患者に対して定期的に計算することができます。

Amato 他は、ΔP を人工呼吸器関連肺障害（VILI）の主な決定因子として特定し、特に ΔP 値 >14 cm H₂O ^[1]^[3] での死亡率に最も強く関連している人工呼吸器パラメータを特定しました。肺損傷を最小限に抑える手段として ΔP を目標とすることは、患者の転帰を改善するための合理的なアプローチと考えられます。

Servo-u および肺保護ツールについて

Gattinoni L and Presenti A. The concept of baby lung” ICM 2005

一回換気量 6 mｌ/kg PBW 保護

ARDS 患者には依存性無気肺があり、この無気肺は、「安全な」一回換気量を使用している場合でも、一回換気量に利用できる肺のサイズを縮小させ、肺のストレスを増加させることにより、機械換気中の肺損傷を悪化させます。^[6]

Open Lung アプローチ（OLA）

ラングリクルートメント手技と PEEP 滴定を含む Open Lung アプローチ（OLA）は、肺損傷を軽減しながら、酸素化を劇的に改善する可能性があります。^[2] ^[6] OLA 試験では、死亡率、人工呼吸器を使用しない日数、または圧外傷に悪影響を与えることなく、酸素化とドライビング圧が改善されました ^[7]。この試験では、ARDS が確立された患者の報告されている死亡率の中で最低レベルの値も示されました：25%。

グラフィック参照 ^[7]

ラングリクルートメント手技（RM）のバリューとは

Hexagonal chart with benefits: improve oxygenation, reduce mortality, no increased barotrauma, no hemodynamic issues.

換気戦略におけるリクルートメント手技

RM の使用の有無で機械換気戦略を比較した、無作為化試験の最近のシステマティックレビューとメタ分析で、RM が安全で忍容性が高いことが示されました ^[8]。

Servo-u Open Lung Tool™（OLT）について

最適な吸気努力を維持し、横隔膜を保護

横隔膜保護が必要な理由

横隔膜の衰弱は ICU 患者には一般的であり（23-84%）、一貫して転帰不良と関連しています ^[12]。29% の患者が横隔膜機能不全によるウィーニングの失敗を経験し、機械換気の期間を最長 16日延長します ^[13]。

Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Edi モニタリング

非活動性萎縮の予防と高い呼吸努力は、横隔膜を保護する機械換気の基礎であり、横隔膜の生理学的負荷を対象とする方法として Edi モニタリングが提案されています。^[14]

Edi モニタリングと NAVA について

presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

臨床への影響

このテーマに関する最近の研究を参照して、Ewan Goligher 博士は、横隔膜が衰弱すると、ウィーニングが困難になったり長期化したり、院内死亡のリスクが大幅に高まると述べています。

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すべてのリファレンス

1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.
2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.
3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.
4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015
5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017
6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.
7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.
8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.
9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.
10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.
11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.
12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.
13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30
14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.
15. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med.2011 Nov;39(11):2452-7.
16. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.