Het gebruik van de elektrische activiteit van het diafragma (Edi) om de behoefte aan ademhalingsondersteuning van IC-patiënten te evalueren, is een waardevolle en vaak superieure aanvulling op de standaard monitoringsparameters, volgens senior respiratory consultant Sten Borgström.
In veel gevallen kan het de evaluatietijd aanzienlijk verkorten. Getinge sprak af met de Zweedse pionier van het gebruik van Edi-signalen voor ademhalingsmonitoring en vroeg hem om over zijn ervaringen te vertellen.
Inzicht in de ademhaling van de patiënt
Het monitoren van de neurologische impulsen van de hersenen naar het diafragma (Edi) transformeert de zorg die kan worden verleend aan patiënten aan de beademing. Door het Edi-signaal routinematig te interpreteren, kunnen artsen de ware toestand van de patiënt en het gewenste ademhalingspatroon begrijpen. Volgens dr. Sten Borgström, MD, DEAA, kan het gebruik van Edi de patiëntenzorg versnellen en leiden tot een kortere tijd aan een beademingsmachine.
“Vroeger kostte het misschien 30 tot 35 minuten om uit te zoeken waarom een patiënt moeite had om spontaan te ademen. Met het Edi-signaal is deze informatie direct beschikbaar”, zegt hij. Edi-monitoring vereist het inbrengen van een Edikatheter, een neus-maagsonde met 10 elektroden die het Edi signaal ontvangt en tevens als voedingssonde fungeert. De katheter wordt aangesloten op het beademingsapparaat en het Edi-signaal wordt weergegeven op het scherm van het toestel, waardoor continu informatie wordt verstrekt over de omvang en timing van de drive en ademhalingsinspanning van de patiënt.
Dr. Borgström begon in 2008 Edi-metingen te gebruiken toen hij als senior consultant en medisch directeur werkte in het Kalmar Ziekenhuis in het zuiden van Zweden. “In het begin gebruikte ik Edi gewoon om de NAVA-beademingsmodus goed te laten werken. Het Edi-signaal was niets meer dan een instrument om het juiste NAVA-niveau te vinden”, zegt hij.
“Naarmate de tijd verstreek, begon ik na te denken over wat het Edi-signaal eigenlijk is en wat het beïnvloedt, en ik begon te beseffen hoe het ons op veel verschillende gebieden kan helpen. Pre-intubatie, weanen en postextubatiezorg zijn er maar een paar. Voor ons is Edi van een tool voor één doel uitgegroeid tot een applicatie die een zeer breed spectrum aan medische kennis dekt.”
Voor mij zou het een grote stap terug zijn als ik geen toegang had tot een Edi-signaal
Voordelen tijdens het hele zorgproces
De voordelen beginnen bij de start van het zorgproces. Artsen gebruiken een breed scala aan ademhalingsparameters om de ademhaling van de patiënt te bewaken en te beoordelen. Bij het evalueren van nieuwe patiënten hebben dr. Borgström en zijn collega's ontdekt dat Edi-metingen niet alleen een waardevolle aanvulling zijn op standaard parameters, maar ook vaak superieur zijn en in de meeste gevallen sneller en effectiever in gebruik.
"Het is mogelijk om Edi-metingen te gebruiken om te beslissen of u een patiënt vanaf het begin moet intuberen of dat hij of zij in de basis gezonde longen heeft, waardoor de intubatieoptie minder urgent wordt en het medische team in plaats daarvan kan doorgaan met non-invasieve beademing met behulp van NIV NAVA”, legt dr. Borgström uit.
Hij schetst een scenario waarin de ademfrequentie van de patiënt is gestegen van 18 naar 28 en ook het Edi-signaal en de amplitude sterk zijn toegenomen. “Ik heb nu twee criteria om te beslissen of ik wil intuberen of niet. In feite reageert het Edi-signaal vaak veel sneller dan de ademhalingsfrequentie of de desaturatie.”
“Edi geeft kritieke waarschuwing vooraf”
Dr. Borgström gelooft dat het lichaam al vroeg een atelectische weefseltrend waarneemt, lang voordat artsen het kunnen waarnemen door verminderde zuurstofsaturatie. In deze context geeft het Edi-signaal een kritieke waarschuwing vooraf aan hem en zijn team bij het beoordelen van de onderliggende aandoening van de patiënt.
“Ik kan een Edi-katheter inbrengen en duidelijk zien of de amplitude van het Edi-signaal toeneemt. Dit vertelt me dat de toestand van de patiënt verslechtert en dat we moeten intuberen. Het is een stukje van de puzzel dat een belangrijke rol kan spelen bij het creëren van een totaalbeeld en het bepalen of we onmiddellijk moeten intuberen, even moeten wachten of misschien non invasieve NAVAbeademing moeten gebruiken”, zegt hij.
Omgekeerd kan Edi ook worden gebruikt als een diagnostisch hulpmiddel om de noodzaak van beademing uit te sluiten of te bevestigen. Dr. Borgström herinnert zich een patiënt met een nekletsel waarvan aanvankelijk werd gedacht dat het een breuk was, inclusief ruggenmergschade.
"We hebben een Edi-katheter ingebracht en ontdekten een perfect Edi-signaal, dat ons vertelde dat het helemaal geen cross-sectionele laesie was, maar een dwarslaesie met zware kneuzingen", zegt hij. “Dus we gingen van het idee dat we een patiënt hadden die de rest van zijn leven niet zelfstandig zou kunnen ademen en misschien zelfs de intensive care niet zou overleven, naar een patiënt met een volledig functionele ademhalingsdrive van de hersenstam naar het diafragma. De patiënt kon zonder hulp ademen en herstelde, zij het met enige verlamming.”
De ware staat van de patiënt's longen onthullen
Als een patiënt een behandeling ondergaat, kan het Edi-signaal een belangrijk hulpmiddel zijn om te bepalen hoe het herstel vordert en om de onderliggende toestand van de longen van de patiënt te beoordelen. Volgens dr. Borgström kan het signaal onthullen of een long fundamenteel gezond, matig ziek en obstructief of erg ziek en obstructief is.
Edi-metingen stellen ons in staat om te praten in termen van fysiologie en pathofysiologie in plaats van een mechanische pomp die lucht in en uit het weefsel pompt dat we de longen noemen. We kunnen duidelijk zien hoe het Edi-signaal zich in de loop van de tijd ontwikkelt bij een chronisch zieke patiënt die verbonden is met NAVA, hoe de Edi-amplitude geleidelijk afneemt naarmate de longen herstellen en hoe dit proces sterk afhangt van de onderliggende aandoening van de longen”, zegt dr. Borgström.
Hij voegt eraan toe: "Het is een heel groot stuk van de puzzel voor mij en ik geloof dat het gebruik van het Edi-signaal de patiënt beschermt tegen longletsel." Dit komt omdat Edi-gegevens de aanwezigheid van atelectase of vocht in de long kunnen onthullen.
Minimaliseren van de patiënt's tijd aan de beademing
Daarnaast kunnen Edi-metingen een waardevolle rol spelen in het vaak complexe proces van het weanen van patiënten. Edi-gegevens kunnen worden gebruikt om het vermogen van de patiënt om spontaan te ademen te meten, zodat het klinische team kan vaststellen of de toestand van de patiënt erop wijst dat het weanen te vroeg is.[1] Bij andere waarden die worden gebruikt in de ontwenningsfase, inclusief bloedgas en saturatie, kost het meten en interpreteren meer tijd.
De ervaring van dr. Borgström is dat het ook mogelijk is om Edi-metingen te gebruiken om herintubatie te voorkomen, waardoor de noodzaak wordt vermeden om terug te gaan naar invasieve beademing, die anders de behandeling zou kunnen verlengen. "Als je een sterke toename van de Edi-amplitude ziet, weet je veel eerder dat herintubatie moet worden overwogen", zegt dr. Borgström. "In sommige gevallen kan de informatie u zelfs in staat stellen om hertubatie te vermijden door de patiënt non-invasief te beademen, met of zonder NIV NAVA, voordat het punt wordt bereikt waarop herintubatie nodig zou zijn geweest."
Dus we gingen van het idee dat we een patiënt hadden die de rest van zijn leven niet zelfstandig zou kunnen ademen en misschien zelfs de IC niet zou overleven, naar een patiënt met een volledig functionele ademhalingsdrive van de hersenstam naar het diafragma. De patiënt kon zonder hulp ademen en herstelde, zij het met enige verlamming.
Er is geen weg terug
Dr. Borgström vergelijkt het ontbreken van Edi-gegevens met het dragen van een 10 jaar oude bril op sterkte en goedkope lenzen. "Voor mij zou het een grote stap terug zijn als ik geen toegang zou hebben tot een Edi-signaal", zegt
hij. “Ik zou de patiënt niet de best mogelijke zorg kunnen bieden. Het niet gebruiken van NAVA en Edi-metingen verhoogt het risico op schadelijke asynchronie tussen patiënt en beademingsapparaat.”
Patiënt-ventilatorasynchronie is een mismatch tussen de patiënt en het beademingsapparaat met betrekking tot tijd, flow, volume of drukvereisten van het ademhalingsstelsel van de patiënt. Het is een veelvoorkomend fenomeen.[1],[3] De incidentie van asynchronie varieert van 10% tot 85% en kan worden veroorzaakt door factoren die verband houden met de patiënt, het beademingsapparaat of beide.[2] De meest voorkomende soorten zijn:
- Triggering, zoals ineffectieve inspanning, auto-triggering en dubbele triggering.
- Asynchronie gerelateerd aan voortijdige of vertraagde overgang van inspiratie naar expiratie.
- Asynchronie als gevolg van onvoldoende of overmatige
flow.
Elk type is moeilijk te detecteren door visuele inspectie van volume-, flow- en drukcurve op het display van de beademingsmachine.[4] Asynchronie is in verband gebracht met ongewenste uitkomsten zoals ongemak, kortademigheid, verslechtering van de pulmonale gasuitwisseling, verhoogde ademhalingsinspanning, diafragmaletsel, slaapstoornissen en toegenomen gebruik van sedatie of neuromusculaire blokkade. Het is ook in verband gebracht met een toename van de duur van de mechanische beademing, de ontwenningstijd en de mortaliteit.[5]
Het Edi-signaal helpt de arts om de sedatieniveaus beter af te stemmen op de behoefte van de patiënt en om precies het juiste niveau van medicatie te verstrekken om de patiënt te kalmeren zonder oversedatie, het wegnemen van de ademhalingsdrive en het riskeren van langdurige zorg[6] Een grotere nauwkeurigheid bij het doseren van sedativa is ook gunstig voor de Edi-metingen zelf. Dit komt omdat sedativa en analgetica het Edi-signaal, de ademhalingsdrive en andere vitale parameters kunnen beïnvloeden.
Het Edi-signaal gebruiken
- De Edi-overlay helpt u asynchroniteiten tussen patiënt en beademingsmachine te identificeren. Als je bijvoorbeeld beter kijkt naar de eerste ademhaling, laat deze een late cyclus zien (gele curve) waarbij de patiënt een volledige ademhaling krijgt wanneer hij wil uitademen (grijze curve).
- De Edi-curve en -trend kunnen worden gebruikt om het benodigde ondersteuningsniveau te controleren.