Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
El reto de reconocer y tratar el SDRA
El reto
El SDRA es un síndrome que no se detecta ni se trata lo suficiente y que está asociado a una tasa de mortalidad elevada. El SDRA es un proceso progresivo y cuenta con una ventana de tratamiento temprano que se puede aprovechar.[1]
El SDRA es un tipo de lesión pulmonar inflamatoria y difusa aguda que provoca un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, un aumento del peso pulmonar y la pérdida de tejido pulmonar aireado» (definición de Berlin del SDRA). Se asocia con una alta mortalidad y puede estar causado por diferentes etiologías.
El cuidado de los pacientes con SDRA es complicado, está asociado a hospitalizaciones largas y supone el empleo de una cantidad significativa de recursos sanitarios.[2] El SDRA no se trata lo suficiente en cuanto al uso de los enfoques recomendados para la ventilación mecánica y la utilización de ciertas medidas complementarias. Estos hechos ponen de manifiesto el potencial de mejora en el tratamiento de pacientes con SDRA. [1]
Signos clínicos y síntomas del SDRA
Recomendaciones actuales
Sociedad Torácica Estadounidense / Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos / Asociación de Medicina de Cuidados Intensivos
Guía de prácticas clínicas:
Ventilación mecánica en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda[5],[6]
Tratamiento |
Recomendación |
Carácter de la recomendación |
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Ventilación mecánica con LTV y presión inspiratoria |
Se recomienda aplicar a los pacientes adultos con SDRA ventilación mecánica con volúmenes corrientes limitados a 4-8 ml/kg de PBW y presiones de pausa inspiratoria <30 cm de H2O |
Recomendación firme con confianza moderada en la estimación de los efectos |
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Decúbito prono |
Se recomienda colocar a los pacientes adultos con SDRA grave en decúbito prono durante más de 12 horas al día |
Recomendación firme con confianza moderada-alta en la estimación de los efectos |
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PEEP alta vs. PEEP baja |
Se aconseja aplicar a los pacientes adultos con SDRA moderado o grave niveles más altos de PEEP |
Recomendación condicional con confianza moderada en la estimación de los efectos |
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Maniobras de reclutamiento (MR) |
Se recomienda aplicar MR a los pacientes adultos con SDRA |
Recomendación condicional con confianza moderada en la estimación de los efectos |
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Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) |
Se necesitan pruebas adicionales para realizar una recomendación definitiva a favor o en contra de la ECMO en pacientes con SDRA grave |
Se recomienda una investigación continua para medir los resultados clínicos de pacientes con SDRA grave a los que se aplica ECMO |
La importancia de conocer el estado del volumen
Día tras día, los médicos de la UCI tienen que enfrentarse a este dilema terapéutico con casos de pacientes con insuficiencia circulatoria e insuficiencia pulmonar: «¿Debería optar por la administración de fluido?».
En casos de SDRA graves asociados con un shock, se ha sugerido el uso de dispositivos de monitorización avanzada en una fase temprana para ayudar a definir un enfoque terapéutico lógico.
Objetivo de la ventilación
«El objetivo de la ventilación mecánica en pacientes con SDRA es mantener el intercambio
de gases a la vez que se evitan complicaciones como las lesiones pulmonares inducidas por
la ventilación (VILI), la neumonía asociada a la ventilación (VAP) o la disfunción del
diafragma inducida por la ventilación (VIDD)»[5]
Diagnóstico del edema pulmonar a pie de cama
El SDRA se caracteriza por la presencia de edema pulmonar: acumulación de líquido en el intersticio del tejido pulmonar o en los alveolos. Esto conduce a un intercambio de gases deficiente e incluso puede causar un fallo pulmonar. La cantidad de edema pulmonar se puede cuantificar fácilmente a pie de cama calculando el índice de agua pulmonar extravascular (ELWI). La siguiente pregunta importante es: ¿Cuál es la causa del edema pulmonar? El índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI) permite un diagnóstico diferencial. En el edema pulmonar cardiogénico, se busca un equilibrio de líquidos negativo, mientras que en los casos de edema pulmonar de permeabilidad es prioritario tratar la causa de la inflamación.
ECMO en SDRA
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en casos de insuficiencia respiratoria aguda se propuso hace más de 40 años.[10] Desde entonces, las mejoras tecnológicas han hecho que la ECMO sea más segura y fácil de usar, lo que permite un uso más extendido en casos de insuficiencia respiratoria aguda.[11]
La VV-ECMO se ha convertido en el tratamiento idóneo para pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria a una ventilación mecánica óptima y a tratamientos médicos convencionales.[12]
Oxigenación por membrana extracorpórea
en el síndrome de dificultad respiratoria grave
El ensayo EOLIA
La eficacia de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue siendo controvertida.[13] El ensayo EOLIA se diseñó para determinar el efecto del inicio temprano de la ECMO en pacientes con las formas más graves de SDRA.[1]
ECMO temprana
35 % de mortalidad
(44/124)
249 pacientes
Se aplicó vv-ECMO inmediata a 124 y
125 continuaron con el tratamiento convencional
Ventilación convencional
46 % de mortalidad
(57/125)
*Con ECMO de rescate en caso necesario
Publicado en: Combes et al., New England Journal of Medicine 2018; 378:
La eficacia de la oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (vv-ECMO) en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue siendo controvertida. El ensayo EOLIA se diseñó para determinar el efecto del inicio temprano de la ECMO en pacientes que presentan casos muy graves de SDRA.