Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
La sfida di riconoscere e trattare l'ARDS
La sfida
L'ARDS è una sindrome che sembra essere difficilmente riconosciuta e trattata, ed è quindi associata a un elevato tasso di mortalità. L'ARDS è una malattia progressiva con una finestra di trattamento precoce che può essere sfruttata.[1]
L'ARDS è un tipo di lesione polmonare infiammatoria diffusa acuta che comporta un aumento della permeabilità vascolare polmonare, un aumento del peso polmonare e la perdita di tessuto polmonare aerato" (Definizione di Berlino dell'ARDS). È associata a un'elevata mortalità e può essere causata da diverse eziologie.
L'assistenza dei pazienti affetti da ARDS è complicata e associata a ricoveri ospedalieri prolungati e consuma notevoli risorse sanitarie. [2] L'ARDS sembra non essere trattata adeguatamente in termini di utilizzo degli approcci raccomandati per la ventilazione meccanica e l'uso di alcune misure aggiuntive. Questi risultati indicano il potenziale di miglioramento nella gestione dei pazienti affetti da ARDS. [1]
Le raccomandazioni attuali
American Thoracic Society / European Society of Intensive Care Medicine / Society of Critical Care Medicine
Clinical Practice Guideline:
Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome[5],[6]
Trattamento |
Raccomandazione |
Forza della raccomandazione |
|
Ventilazione meccanica con VT limitati e pressioni inspiratorie |
Si raccomanda che i pazienti adulti con ARDS ricevano una ventilazione meccanica con volumi correnti limitati a 4-8ml/kg PBW e pressioni di plateau inspiratorie <30cm H2O |
Forte raccomandazione con affidabilità moderata delle stime degli effetti |
|
Posizione prona |
Si raccomanda di porre i pazienti adulti con ARDS grave in posizione prona per più di 12 ore al giorno |
Forte raccomandazione con affidabilità da moderata ad elevata delle stime degli effetti |
|
PEEP alta vs PEEP bassa |
Si raccomanda che i pazienti adulti con ARDS moderata o grave ricevano livelli di PEEP più elevati piuttosto che ridotti |
Raccomandazione condizionale con affidabilità moderata delle stime degli effetti |
|
Manovre di reclutamento (RM) |
Si raccomanda che i pazienti adulti con ARDS ricevano RM |
Raccomandazione condizionale con affidabilità moderata delle stime degli effetti |
|
Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) |
Ulteriori evidenze sono necessarie per formulare una raccomandazione definitiva pro o contro l'ECMO in pazienti con ARDS grave |
Si raccomanda una ricerca continua che misuri gli esiti clinici di pazienti affetti da ARDS grave sottoposti a ECMO |
L'importanza di conoscere lo stato volemico
Ogni giorno, in terapia intensiva, i medici devono affrontare questo dilemma terapeutico per il paziente con insufficienza circolatoria e insufficienza polmonare. Devo optare per la somministrazione di fluidi?
In caso di ARDS grave associata a shock, è stato suggerito di prendere in considerazione l'uso di dispositivi di monitoraggio avanzati in una fase preliminare per aiutare a definire un approccio terapeutico logico.
L'obiettivo della ventilazione
"L'obiettivo della ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS è mantenere lo scambio gassoso
evitando al contempo l'insorgere di complicanze quali: lesioni
polmonari indotte dalla ventilazione (VILI), polmonite associata al ventilatore (VAP) o disfunzione del diaframma indotta
dalla ventilazione (VIDD)".[5]
Diagnosi dell'edema polmonare al letto del paziente
L'ARDS è caratterizzata da edema polmonare, accumulo di fluido nell'interstizio del tessuto polmonare e/o negli alveoli. Questo causa una compromissione dello scambio gassoso e può anche provocare insufficienza polmonare. La quantità di edema polmonare può essere facilmente quantificata al letto del paziente misurando l'indice di acqua polmonare extravascolare (ELWI). La prossima domanda importante è: a cosa è dovuto l'edema polmonare? L'indice di permeabilità vascolare polmonare (PVPI) consente una diagnosi differenziale. Nell'edema polmonare cardiogeno, si ricerca un equilibrio dei fluidi negativo, mentre nei casi di edema polmonare permeabile il trattamento della causa dell'infiammazione ha la priorità.
ECMO per ARDS
L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) per scompenso respiratorio acuto grave è stata proposta più di 40 anni fa.[10] Da quel momento i miglioramenti tecnologici hanno reso l'ECMO più sicuro e facile da usare, consentendo un uso più diffuso nello scompenso respiratorio acuto.[11]
L'ECMO V-V è diventato il trattamento di scelta per pazienti con scompenso respiratorio refrattario alla ventilazione meccanica ottimale e a trattamenti medici convenzionali.[12]
Ossigenazione extracorporea a membrana
per sindrome da distress respiratorio acuto < br/> Lo studio EOLIA
L'efficacia dell'ossigenazione extracorporea a membrana veno-venosa (ECMO) in pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) grave rimane controversa. [13] Lo studio EOLIA è stato progettato per determinare l'effetto dell'avvio precoce dell'ECMO in pazienti con le forme più gravi di ARDS.[1]
ECMO precoce
35% di mortalità
(44/124)
249 pazienti
124 hanno ricevuto immediatamente vvv-ECMO e
125 hanno continuato il trattamento convenzionale
Ventilazione convenzionale*
46% mortalità
(57/125)
*con ECMO rescue se necessario
Pubblicato in: Combes et al, New England Journal of Medicine 2018; 378:
L'efficacia dell'ossigenazione extracorporea a membrana veno-venosa (vv-ECMO) nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) grave rimane controversa. Lo studio EOLIA è stato progettato per determinare l'effetto dell'avvio precoce dell'ECMO nei pazienti con le forme più gravi di ARDS.