从控制机械通气过渡到辅助机械通气的过程中，降低伤害风险
从控制通气过渡为辅助通气时，监测患者的呼吸功强度、滴定镇静剂并选择正确的机械通气模式至关重要。
Irene Telias 博士是医学界极有威望的呼吸生理学专家之一，通过运用配备个性化肺和隔肌保护的通气监测技术，Irene 医生将在此指导我们实现患者呼吸自由。
本文包含的学习要点。
- 避免潜在的有害作功
- 解决过度镇静、不同步、膈肌萎缩、呼吸功过大或过低、过度辅助等问题
- 监测技术及其优点和局限性
- 过渡期间通气模式的优点
挽救生命，但可能造成伤害
机械通气是一种干预措施，经常用于需要呼吸支持或气道保护的危重成人患者。通过呼吸机促进气体交换，同时采用其他治疗方法来改善患者的临床状况。尽管这种措施能够挽救生命，但机械通气仍会对患者造成伤害，因此在机械通气期间谨慎管理呼吸机设置和所用药物是防止伤害的关键。
评估从完全控制通气到辅助通气的过渡过程
机械通气的关键问题之一是，必须尽快实现从完全控制过渡到辅助机械通气，以改善患者的预后。然而，这种过渡必须避免使得患者的呼吸问题恶化，而迫使 ICU 团队恢复完全受控的通气。
为了区分呼吸肌不活动（完全控制通气）和肌肉活动（辅助通气）的呼吸，我们需要监测患者的呼吸功。2015 年至 2017 年，Irene Telias 医生一直在多伦多担任研究员，最初是临床研究员，然后是联合研究和临床研究员。目前，她在多伦多大学攻读应用呼吸生理学博士学位。
Irene 医生是医学界极为重要的呼吸生理学专家之一，她的专业方向为重症监护 (ICU) 机械通气期间的呼吸努力及其对通气引起的肺损伤和膈肌功能障碍的影响。评估从完全控制通气到辅助机械通气的过渡过程时，Irene 总是使用监测技术来滴定机械通气和镇静剂，以避免潜在的有害作功。中等范围的吸气努力与患者的更好结果相关，并且可能是大多数患者的合理目标。”Irene 表示。
中等范围的吸气努力与患者的更好结果相关，并且可能是大多数患者的合理目标。
评估过渡面临的挑战
博士表示，从完全镇静的控制通气过渡到自主呼吸总是非常具有挑战性。“为什么？首先，患者能意识到部分正在发生的事情，并且通常在咽喉处置入导管时感到剧烈不适，“Irene 表示。
其次，在镇静状态下，有许多刺激因素告诉大脑要用力呼吸。患者的病情往往仍然非常严重。例如，因未消退或新感染引起的全身性炎症会对患者呼吸产生强烈的直接刺激。“由于患者在这段关键时期会进行呼吸，届时呼吸机将同时提供支持，因此将患者自身的呼吸时间与呼吸机的送气和呼气时间相匹配至关重要。如果上述事件之间缺乏同步性，则会导致患者与呼吸机之间出现不同步，这一现象与患者死亡率上升息息相关。”Irene 表示。
Irene 继续说道：“这种患者与呼吸机之间的不同步性会令患者非常不适，并可能对肺部和患者的主要呼吸肌（即膈肌）造成伤害。” 如何解决此类挑战？从完全控制通气过渡到辅助通气的过程中，临床医生如何调整或定制机械通气，从而避免对患者造成伤害？
评估从完全控制通气到辅助机械通气的过渡过程时，Irene 总是使用监测技术来滴定机械通气和镇静剂，以避免潜在的有害作功。
个性化机械通气和镇静
据 Irene 的研究显示，吸气努力处于中等范围（而非过度或过浅）的患者具有更好的 ICU 结果，包括较低的死亡率。然而，单一尺寸并不适合所有人，因此需要个性化治疗。Irene 表示：“有几种重要的方法可以对患者进行个性化护理，从而提高中间范围吸气努力的几率， 首先，我们使用的机械通气模式很重要，呼吸机提供了多少支持，以及我们如何根据患者的呼吸模式调整呼吸机提供的呼吸模式，使患者由呼吸机予以支持的同时与呼吸机保持同步呼吸。这是肺和膈肌保护性通气策略的一个要素 — 管理呼吸机设置。”
患者个性化过程的第二部分是使用镇静剂来调节呼吸驱动。最常用的镇静剂是丙泊酚和苯二氮卓类药物。Irene 说：“然而，医生必须非常仔细地滴定这些药物，如果过量使用此类药物，可能会产生不良影响。例如，若患者长时间服用非常高剂量的镇静剂，则可能会出现呼吸肌和外周肌萎缩，因为他们已经好几天没有活动了。” 除了呼吸机设置和镇静管理之外，其他因素同样非常重要，例如了解和治疗呼吸功过高或过低的原因。例如，患者经常感到不舒服或焦虑，必须解决这些因素。
有助于促进过渡的监测技术
我们如何监测患者呼吸功的强度，从而确定促进从完全控制通气过渡到辅助通气的中等努力范围？有几种监测技术可以帮助过渡。
例如，食管压力 (Pes) 是衡量病人吸气努力和伤害风险的重要标准。这种测量技术涉及将带有球囊尖端的 Pes 导管置入食管中部，以将局部压力记录为胸内压的替代压力。呼吸时，我们通过降低胸内压来将空气吸入肺部。Pes 测量呼吸肌产生的胸内压变化。
根据 Irene 的说法，还有另外两种更简单且侵入性更小的技术，因为 Pocc 和 P0.1 这两种技术都不需要插入导管。
“由于这些数值均使用呼吸机进行测量，因此我们称之为无创监测技术，”Irene 说。“它们都依赖于相同的原理；即我们产生俗称的呼气末保持。这就像患者吸气时的屏息。当患者对着封闭的气道吸气时，气道压力的任何变化都与胸腔内压力的变化成正比。我们使用这一技巧来模拟要插入食管导管的情况。我们能够测量胸内压的变化，而无需将任何物体置入胸腔。这些技术用于测量患者的呼吸动力，以检查努力程度是否过高或过低。一旦对患者的动力和努力有了更详细的评估，你可能需要使用更具侵入性的技术，比如 Pes，但 Pocc 和 P0.1 这两种技术是可用于所有通气患者的筛查技术，因为你不需要插入任何东西。”
另一种监测患者呼吸动力和努力的可用技术是膈肌的电活动 (Edi)。与 Pes 一样，该技术需要插入鼻导管或口胃导管。然而，Edi 导管也总是包含一根饲管，几乎在所有情况下都需要该饲管。将 Edi 导管连接到呼吸机，并由呼吸机处理信号。Edi 信号直接显示在呼吸机的屏幕上，提供有关患者驱动力和呼吸努力的振幅和时间信息。因此，临床医生可修改呼吸机设置和药物，确保患者作出安全的努力，并实现更好的患者-呼吸机同步性。
这种模式的好处在于，因为它与患者的动力和努力成正比，所以呼吸机不太可能提供过多的支持 — 我们称之为过度辅助。
过渡期间潜在获益的通气模式
为每位患者选择适宜的呼吸机模式和设置是实现肺和膈肌保护呼吸机策略的极为重要干预措施之一。NAVA 是许多患者的重要工具。这是一种比例通气模式，使用 Edi 提供与患者的呼吸驱动力和努力成比例的通气辅助。
“这种模式的好处在于，因为它与患者的呼吸驱动力和努力成正比，所以呼吸机不太可能提供过多的支持 — 我们称之为过度辅助，”Irene 表示。
其他模式（如压力支持）则可能会过度辅助或辅助患者不足。从完全控制到辅助机械通气的过渡过程中，压力支持模式是极为常用的模式。
Irene 说：“压力支持为每次呼吸功提供固定量的支持。如果呼吸机为每次呼吸功提供固定量的支持，那么当呼吸机提供支持时，患者的呼吸功很有可能减少。如果对患者的支持过多，他们会开始少量吸气，但随后在整个呼吸过程中，患者是被动的。当患者在这种情况下入睡时，有时他们甚至会出现呼吸暂停，这意味着他们有几秒钟都无法呼吸。患者醒来时可能会气喘吁吁，这显然会干扰睡眠。这在压力支持期间被称为呼吸暂停。睡眠中断是 ICU 中的主要问题之一。可想而知，在 ICU 很难获得适当的恢复性睡眠。我们认为睡眠具有非常重要的生理功能，特别是对于愈合而言，因此我们更喜欢采用能够促进更优质睡眠质量和睡眠量的方法。”
据 Irene 所述，NAVA 和比例辅助通气等比例模式有可能避免这种现象，并在 ICU 中促成更出色的睡眠质量和睡眠量。
Irene 表示：“支持的量与患者的呼吸努力成正比，因此这可以确保患者继续施加一定程度的呼吸功，并且他们很少出现呼吸暂停，从而降低睡眠中断和膈肌萎缩的风险。这种模式的主要潜在优点是您可以改善患者呼吸机的同步性，避免过度辅助和呼吸肌萎缩，并减少睡眠中断。大多数患者都可能从 NAVA 中受益，但由于脑功能异常而导致呼吸驱动和努力过度，且对呼吸机设置或镇静调整没有反应的患者除外。在这些情况下，包括 NAVA 在内的比例模式有时会提供过多辅助，这可能会加剧患者的肺损伤。”
总之，尽管从完全控制到辅助机械通气之间的过渡极具挑战性，但当前可用的监测技术，再结合比例通气模式的安全实施，可以帮助实现有效且个性化的肺和膈肌保护性通气，最终走向患者解放 — 脱离呼吸机。
监测技术
膈肌的电活动（粉色）可帮助临床医生修改呼吸机设置和药物，确保患者作出安全的呼吸努力，并实现更好的患者 — 呼吸机同步性。（黄色压力曲线上的灰色覆盖部分）。