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Covid-19 - Resource center
ARDS

Frühzeitige protektive maschinelle Beatmung ist der Schlüssel zu guten Ergebnissen bei ARDS

Die Lungsafe-Studie zeigte, dass die lungenprotektive Beatmung nicht konsequent angewendet wird, was die Notwendigkeit besser zugänglicher und effektiverer bettseitiger Tools zur Identifizierung einer gefährdeten Lunge deutlich macht [1]. Diese wichtige Studie kam zu dem Schluss, dass ARDS selten diagnostiziert, unterbehandelt und immer noch mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden ist.

Wie können übermäßige dynamische Lungenbelastungen und Zwerchfellverletzungen verhindert werden?[1]

der Patienten mit ARDS entwickelten dies während der ersten 48 Stunden der invasiven Beatmung.

erhielten einen PEEP von weniger als 12.

erhielten ein Tidalvolumen von über 8 ml/kg PBW.

leiden unter einer Zwerchfellschwäche, was suboptimale Therapieergebnisse und eine verspätete Entwöhnung bedingen kann.

Zwerchfell- und lungenprotektive Beatmung

Ziel der maschinellen Beatmung bei Patienten mit ARDS ist es, den Gasaustausch aufrechtzuerhalten und gleichzeitig Komplikationen wie beatmungsbedingte Lungenschädigung (VILI), beatmungsbedingte Pneumonie (VAP) oder beatmungsbedingte Zwerchfelldysfunktion (VIDD) zu vermeiden. [2]

Die als Standardtherapie vorgeschlagenen protektiven Beatmungsstrategien schreiben niedrige Tidalvolumina pro idealisiertem Körpergewicht (PBW) und begrenzte Plateaudrücke und Driving Pressures  vor, um das Risiko für beatmungsbedingte Lungenverletzungen (VILI) zu verringern [3].   

Eine frühzeitige Erkennung und zeitnahe Durchführung einer protektiven Beatmung kann für eine maximale Reduzierung der ITS-Mortalität bei Patienten mit ARDS von Bedeutung sein [4].

siehe Literaturangaben [0], [0], [5]

Warum Driving Pressure?

Driving Pressure (ΔP) ist eine indirekte Messung der Lungenbelastung. Er ist definiert als das Verhältnis des Tidalvolumens zur Gesamt-Atemsystem-Compliance (ΔP = VT/CRS) und kann routinemäßig für Patienten, die keine Inspirationsanstrengungen unternehmen, als Plateaudruck minus PEEP (ΔP = Pplateau - PEEP) berechnet werden.

Amato et al. identifizierten ΔP als Hauptbestimmungsfaktor für beatmungsbedingte Lungenschäden (VILI) sowie als den Beatmungsparameter, der am stärksten mit der Mortalität zusammenhängt, insbesondere bei ΔP-Werten >14 cmH2O [1] [3]. Die Konzentration auf ΔP als Mittel zur Minimierung von Lungenschäden scheint ein vernünftiger Ansatz zur Verbesserung des Outcomes der Patienten zu sein.

Gattinoni L and Presenti A. The concept of baby lung”  ICM 2005

Tidalvolumen 6 ml/kg PBW protektiv

Patienten mit ARDS haben abhängige Atelektasen und diese Atelektasen verschlimmern die Lungenschädigung während der maschinellen Beatmung, indem sie die Größe der für die Tidalbeatmung zur Verfügung stehenden Lunge reduzieren und die Lungenbelastung (Stress) erhöhen, auch bei Anwendung von „sicheren“ Lungenvolumina. [6]

open lung approach (OLA)

Das Open-Lung-Konzept (OLA)

Das Open-Lung-Konzept (OLA), einschließlich Recruitment-Manövern und PEEP-Titration, kann die Oxygenierung erheblich verbessern und gleichzeitig Lungenschäden  reduzieren.[2] [6] In der OLA-Studie wurden Oxygenierung und Driving Pressure verbessert, ohne nachteilige Auswirkungen auf Mortalität, beatmungsfreie Tage oder Barotrauma [7]. Diese Studie wies zudem eine der niedrigsten berichteten Sterblichkeitsraten für Patienten mit bestehendem ARDS auf: 25 % .

Diagramm-Referenzangabe [7]

Bieten Recruitment-Manöver (RM) einen Mehrwert?

Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung und
Metaanalyse randomisierter Studien, die einen Vergleich maschineller
Beatmungsstrategien mit und ohne RM durchführte, ergab, dass RM sicher und gut verträglich sind [8].

Aufrechterhaltung einer optimalen Inspirationsleistung
und Schutz des Zwerchfells

weaning failure due to diaphragm dysfunction

Warum ist Zwerchfellschutz wichtig?

Die Zwerchfellschwäche ist bei Intensivpatienten vorherrschend (23–84 %) und geht häufig mit einer schlechten Prognose einher [12]. 29 % der Patienten leiden an Weaningversagen aufgrund einer Zwerchfelldysfunktion  und dadurch verlängert sich die Dauer der maschinellen Beatmung um bis zu 16 Tage [13].

Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Edi-Überwachung

Die Vorbeugung von Muskelatrophie und hoher Atemanstrengung sind die Eckpfeiler der zwerchfellprotektiven maschinellen Beatmung, bei welcher die Edi-Überwachung als Methode zur gezielten physiologischen Belastung des Zwerchfells vorgeschlagen wird. [14]

presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

Auswirkung auf klinische Prozesse

„Eine Zwerchfellschwäche steigert das Risiko für eine schwierige Entwöhnung, eine verlängertes Weaning sowie die Krankenhausmortalität erheblich“, erklärt Dr. Ewan Goligher und bezieht sich dabei auf eine kürzlich durchgeführte Studie zu diesem Thema.

Alle Literaturangaben

  1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.