Diyafram monitörizasyonu mekanik ventilasyonu iyileştirmenize nasıl yardımcı olabilir?
Solunum desteği, yoğun bakım ünitesinde yapılan hayat kurtaran bir müdahaledir, ancak doğru bir denge olmadan aynı zamanda zararlı sonuçlar alma riskini de artırır.[1],[2] Diyafram monitörizasyonu işte tam bu noktada işe yarayabilir çünkü bu destek, hastane mortalitesi ve makineden ayrılmanın uzun sürmesi gibi bir sonucun işaretidir. Ayrıca, solunum tedavisi boyunca daha bilinçli tedavi kararları almanıza yardımcı olabilir.
Diyafram yaralanmasının klinik etkisi
Diyafram yaralanması, makineden ayırmanın zor olması, uzun süreli makineden ayrılma ve hastane mortalitesi gibi daha kötü sonuçlar alma riskini önemli ölçüde artırır.[1],[2] Önemli olan şu ki, hastaların %23 -84'ü ilk spontan solunum denemesinde önemli düzeyde diyafram yaralanması göstermektedir.[3] Bir çalışma, diyafram yaralanması olan hastalar ortalama 576 saat ventilasyon süresine sahipken, yaralanmasız hastaların 203 saat ventilasyon süresine sahip olduğunu göstermiştir.[4]
Ana nedenlerin iki etken tarafından yönlendirildiği düşünülmektedir.[1] Bazı durumlarda hastalar nefes almak için çok çaba sarf etmekte ve bu da diyaframın kalınlaşmasına neden olmaktadır. Diğer durumlarda, hastalar tedavilerinin erken aşamalarında aşırı yardım ve/veya kontrollü ventilasyondan sonra çok az çalışmakta ve bu da atrofiye yol açmaktadır. Her iki değişiklik de sonuçları kötüleştirmiş olup günümüzde klinisyenlerin karşılaştığı zorluk da yaygın olarak kullanılan ventilatör diagnostiklerinin bu bilgileri yakalayamamasıdır.
Geçerli ventilatör arıza teşhisi neden yeterli değildir?
Ventilatör eğrileri hasta solunum ihtiyaçlarını yorumlamak için kullanılır ancak temel işlevleri, hastaya neler sunduğunuzu göstermektir. Bu durum, spontan solunum sırasında asenkronizasyon, aşırı sedasyon, aşırı yardım ve yetersiz yardımın tespit edilmesini zorlaştırır.
Örneğin, klinisyenlerin yalnızca %21 'i kaçırılmış inspiratuar efor şeklinde görülen asenkronizasyonu tespit etmektedir.[5] Dahası, basınç destekli ventilasyondaki bir hasta, gerçekte herhangi bir spontan nefes tetiklemezken, spontan nefesleri tetikliyor gibi görünebilir.[5], [6]
Sonuç olarak, hastanızın ne kadar nefes alma gayreti gösterdiği ve diyafram yaralanması riskinin ne ölçüde olduğu konusunda belirsizlik ortaya çıkar.
Diyaframın monitörizasyonu
Diyaframı korumak için olası yaralanmaları teşhis etmeniz ve diyaframın kesintisiz çalışmasını izlemeniz gerekir.
Ultrason, kalınlığını ve zamanla kalınlıktaki potansiyel değişiklikleri ölçerek diyafram disfonksiyonunun değerlendirilmesine yardımcı olur. Ultrason görüntülemedeki son gelişmeler, doktorların diyafram işlevini daha makul bir şekilde değerlendirmelerine ve mekanik ventilasyon sırasında diyaframı potansiyel olarak korumasına olanak tanır.[7]
Diyafram fonksiyonunun kesintisiz, her bir nefeste izlenmesi için diyaframın Elektriksel aktivitesi (Edi) vardır. Özel tasarlanmış bir beslenme tüpü ile elde edilen hasta başı tanı aracıdır. Voltaj sinyali hastanın konvansiyonel basınç / akış eğrilerinin yanında bir dalga formu olarak görüntülenir ve solunumun mevcut olup olmadığını ve solunum şeklini gösterir.
Edi, solunum eforunu anlamanıza, asenkronizasyonları tespit etmenize ve aşırı destek veya yetersiz desteğin ve sedasyonun solunum yeteneğini ne ölçüde etkilediğini değerlendirmenize yardımcı olabilir.[8],[9] Müdahalelerin akabinde efordaki değişiklikleri de tespit edebilirsiniz. Örnekler hastanın pozisyonunu değiştirdiğinizde, Salbutamol gibi ilaçlar uyguladığınızda veya daha da önemlisi, makineden ayırma sırasında ventilasyon desteğini azalttığınız durumlarda verilir.
Muhtemelen, resmin tamamı için ultrason ve sürekli diyafram monitörizasyonun (Edi) birleştirilmesi gereklidir.
Diyafram monitörizasyonu, hastayı korumaya ve makineden ayırmayı kolaylaştırmaya nasıl yardımcı olabilir?
Ventilatör kaynaklı akciğer hasarını önlemek için invaziv ventilasyondan, asenkronlardan ve destek altında ve daha uzun sedasyon ve diyafram hareketsizliğinden kaçınmaya çalışın. ‘Ventilatörle savaşan' hastalar genellikle kaybeder. Artan sedasyon, uzun süreli ventilasyon ve muhtemelen entübasyon sonucu olarak ortaya çıkma eğilimindedir.
Diyafram monitörizasyonu bu zorlukların üstesinden gelmenize yardımcı olabilir. [10],[11],[12] Hasta tarafından her nefes için sarf edilen eforu görmenize yardımcı olur. Ayrıca, ventilatörün size rehberlik edecek objektif ve fizyolojik bir değere sahip olduğunuz için uygun bir destek ile zamanında yanıt verip vermeyeceğini görebilirsiniz.
Bu, non invaziv tedavide, entübasyon ihtiyacını azaltabilecek şekilde ventilatörün zamanlamasını ve desteğini ayarlamanıza yardımcı olabilir. İyi hasta- ventilatör etkileşimi başarılı NIV'in temel faktörlerinden biridir.[13]
Sürekli izleme, entübasyonun ciddi anlamda gerekli olduğu zamanı anlamanıza yardımcı olan gerçek zamanlı bir solunum çabası göstergesi görevi de görebilir. Dahası, spontan solunum denemeleri zamanlamasını optimize etmenize ve daha sık ve daha başarılı şekilde ilerlemenize yardımcı olabilir.
Diyafram monitörizasyonu, ventilatör süresini nasıl kısaltabilir?
Goligher, diyafram kalınlığının erken değişiminin YBÜ'de kalış süresinin ve yeniden entübasyon, trakeostomi, uzamış mekanik ventilasyon ve ölüm gibi diğer komplikasyonların bir göstergesi olduğunu göstermiştir. [1] Bu da, %10-20 kalınlaşma fraksiyonunda kalmanın ilerleme açısından en uygun yol olabileceğini gösterir. Dolayısıyla, size hasta riski işaretleri vererek tedaviyi optimize etmenize yardımcı olabilir. Diyafram hasarından kaçınmanın komplikasyonları önleyip önleyemeyeceğini daha iyi anlamak için randomize klinik araştırmalara ihtiyaç vardır.
Bununla birlikte, yukarıdakilere paralel bir durum da bir Londra Hastanesi'nde tecrübe edilen ve diyafram aktivitesini izlerken mekanik ventilasyona harcanan zamanda önemli bir azalma olduğunu gösteren klinik deneyimdir. [14] İzlenmeyen grup, izlenen grup için medyan 9 güne kıyasla (493 hastanın 103'ü), mekanik ventilasyonda medyan 12 güne sahipti.
Diyaframı izlemek, konjenital santral hipoventilasyon sendromu ve frenik sinir hasarı gibi bozuklukları keşfetmenize de yardımcı olabilir.[15],[16]
Diyafram monitörizasyonu, daha bilinçli tedavi kararları almanıza nasıl yardımcı olabilir
Diyafram aktivitesinin izlenmesi, tedavi süresince hastanız için daha bilinçli kararlar almanıza destek olur ve bir dizi karar noktasında değerli bilgiler sağlar.
Solunum işini monitörize edin ve trendleyin
Son raporlar, Edi ile diyafram izlemenin solunum eforunu ve hasta-ventilatör etkileşimini izlemek için yararlı olduğunu ortaya koymaktadır.[18]
Elbette, Edi monitörizasyonun tek ve izole bir değer olarak sınırlamaları vardır. Diğer fizyolojik değişkenler gibi, öteki ölçümlerle birlikte ve tedavideki değişiklikler bağlamında da değerlendirilmelidir; bu, hastanızın istenen yönde hareket edip etmediğini belirlemenize yardımcı olabilir.
Örneğin yukarıdaki görüntü, doktorun hasta için bir dinlenme planlaması yaptığı zamanda diyafram çabasında bir artış göstermektedir. Trend, hastanın bu süre boyunca gösterdiği çabadaki artışla görülebilir hale gelmediğini ortaya koymaktadır.
Aşırı ve yetersiz desteğin tespit edilmesi
Hastayı diyafram yaralanmasından korumak için diyaframın uygun bir seviyede aktif olması gerekir. Bunu diyafram monitörizasyonu olmaksızın görmek zordur.
Örneğin, bir hasta basınç desteğiyle spontan olarak nefes alıyor gibi görünebilir ancak aslında yukarıdaki görüntüde gösterildiği gibi diyaframını kullanmıyor olabilir. Bu, aşırı yardımın diyaframın çalışması ve böylece diyaframın atrofisiyle sonuçlanmasının nasıl önlendiğine ilişkin bir örnektir. Basınç, akış ve hacim eğrileri normal görünür, ancak alttaki mor Edi sinyali düzdür ve diyaframın aktif olmadığını gösterir.
Başka bir örnek de fazla desteklemenin aksine hasta için eşit derecede kötü olan yetersiz desteklemedir. Yetersiz yardım alan bir hasta nefes almak için çok fazla çaba sarf eder ve bu da diyafram kalınlaşmasına neden olur. Bunu hastada gözlemlemek daha kolay olabilir, ancak ventilatörde nesnel bir değer olmadığında kesin olarak bilmek zordur.
Diyafram yaralanmasına (atrofi ve kalınlaşma) ilişkin her iki örnek de hastalarda sık görülür ve daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilendirilir.[1]
Hasta ventilatör asenkronunun tespiti
Asenkronizasyon, mekanik ventilasyon sırasında daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir.[18] Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, klinisyenlerin sadece %21'i, kaçırılmış inspiratuar eforlar şeklinde görülen asenkronizasyon tespit etmeyi başarmıştır. [5] Kolayca gözden kaçan daha birçok asenkronizasyon türü vardır: etkisiz veya aşırı efor, gecikmiş inspirasyon eforu, gecikmiş ekspiryum tetikleme, çift tetikleme ve otomatik tetikleme.
Görüntü, diyaframın gri renkli elektriksel aktivitesinin basınç eğrisini (sarı) nasıl kapladığını göstererek hastanın ne istediği ve ventilatörün ne sunduğundaki farklılıkları görmeyi kolaylaştırır.
Solunum modunu belirleyin
Hedefiniz, hastanın ne çok az ne de çok fazla efora işaret eden optimal bir solunum çabasını sürdürmesi olmalıdır.[1] Diyafram aktivitesini sürekli izleyerek hastanın, eğer saf ediyorsa, ne kadar efor sarf ettiğine dair bir göstergeye sahip olursunuz. Diyafram aktivitesi yüksekse ve artıyorsa, destek düzeyini artırmanız gerekebilir.[19],[20],[21]
Aktivite düşükse veya azalıyorsa destek seviyesini azaltabilirsiniz.[19] Desteği değiştirmeden önce ventilasyonla ilişkili diğer tanı parametrelerini de izlemek önemlidir. Bu alanda araştırmalar büyüyor. Gelecekte, diyafram parametreleri hakkında daha fazla bilgi değerlendirmeyi daha da iyileştirebilir.[22]
İdeal PEEP'i ayarlayın
Spontan solunum sırasında hastanın PEEP'inin ayarlanmasının standart bir yolu yoktur. Ancak iyi ayarlanmış bir PEEP atelektaziyi ve hava yollarının çevrimsel olarak açılıp kapanmasını azaltabilir ve alveolleri koruyabilir. Bu da akciğer mekaniğini optimize eder ve oksijenasyonu iyileştirir.
Diyafram monitörizasyonu ile PEEP titrasyonu yenidoğanlarda net sonuçlar göstererek bebeğin soluklar arasında uygun şekilde rahatlamasına ve akciğerin kapanmasının önlenmesine olanak tanır.[12]
Passath, yetişkin hastalarda , PEEP değişiklikleri sırasında tidal solunumun minimum eforla meydana geldiği bir PEEP düzeyinin belirlenebilmesi için diyafram ve oksijen monitörizasyonunu kullanmıştır.[23] PEEP'nin aşırı düşürülmesi, solunum eforunda %50 ila 60 oranında bir artışa neden olmuş ve bu, oksijenin kötüleşmesi ile birlikte, kısmi akciğer derekrutmanına da işaret etmiştir.
Sedasyon yönetimini optimize etme
Sedasyonla ilişkili olarak diyafram aktivitesini izlemenin temel faydası, diyaframı olabildiğince aktif tutmaya çalışmaktır.[1] Sürekli diyafram aktivitesinin olduğu yeterli bir sedasyon seviyesi bulmak için hastanızın diyafram aktivitesini ve ventilasyona yanıtını izlemeniz yeterlidir.
Sedasyonun etkisini diyafram işlevini etkileyebilecek diğer fizyolojiden ayırmak için biraz eğitim gerekebilir, ancak hastanın yaptığı değişen eforu sürekli olarak görebildiğiniz için Edi özellikle sedasyon tutuşlarında etkilidir.
Müdahalelerin, dinlenmenin ve rehabilitasyonun etkilerini trend haline getirme ve izleme
Diyafram aktivitesinin monitörizasyonu, hastanın yaptığınız değişikliklerle başa çıkabileceğine dair daha fazla güvence sağlar. Diyafram aktivitesi; dinlenme, oturma, yürüme, kafein tedavisi, hatta küresel rehabilitasyon ve iyileşme gibi bir dizi fizyolojik değişiklikten etkilenir.
Hasta bu değişikliklerle başa çıkıyorsa, diyafram aktivitesi büyük ölçüde değişmeden kalabilir. Klinik durumun kötüleşmesi ve daha büyük bir solunum çalışması gerekliliği büyük olasılıkla diyafram aktivitesini arttıracaktır. Gelişmiş bir dinlendirme pozisyonu, nefes üretmek için gereken diyafram aktivitesini azaltacaktır.
Görüntü, pnömoni sonrası akut solunum sıkıntısı nedeniyle entübe edilmek üzere olan bir hastanın sürekli diyafram aktivitesini göstermektedir. Klinisyen diyafram aktivitesini izleyerek, desteği optimize etmeyi ve durumu düzeltmeyi başarmıştır.
Makineden ayırmayı monitörize edin ve trendleyin
Resimde gösterildiği gibi, diyafram disfonksiyonu makineden ayrılma zorluklarıyla önemli ölçüde bağıntılıdır.[4] Diyafram aktivitesinin izlenmesi, makineden ayrılmaya hazır olma durumunu tahmin etmenize ve ilerlemesini izlemenize yardımcı olabilir. [24],[25],[26] İnvaziv ventilasyondan non-invaziv ventilasyona, yüksek akışlı tedaviye ve tüm destek ünitesi çıkarıldığındaki duruma kadar.
Hastanızın azaltılmış destekle başa çıkabilme yeteneği dakikalar içinde bir trende dönüşür ve desteği itmenize ya da desteğe ince ayar yapmanıza yardımcı olabilir. Hastanızın tekrar önceki duruma dönmesini ve sıklıkla bunun hemen ardından ortaya çıkan komplikasyonları önlemek için önceki ayarlarınıza dönmeniz gerekebilir.