Hoe patiënten profiteren van geavanceerde hemodynamische monitoring

Het is van essentieel belang om de individuele behoeften van ernstig zieke patiënten te begrijpen en de behandeling daarop aan te passen. Getinge sprak met twee experts om erachter te komen waarom geavanceerde hemodynamische monitoring onmisbaar is en hoe het artsen helpt de toestand van de patiënt continu te monitoren en individueel aangepaste therapieën toe te passen.

Bij patiënten die hemodynamische instabiliteit ervaren als gevolg van orgaanfalen en sepsis bijvoorbeeld, of tijdens en na grote operaties, treden binnen zeer korte tijd kritieke veranderingen op. Continue geavanceerde monitoring van cardiovasculaire vitale functies kan de klinische besluitvorming ondersteunen en daardoor de patiëntgerichte resultaten op de intensive care, de spoedeisende hulp en de operatiekamer verbeteren. “De behandeling van ernstig zieke patiënten is ontoereikend zonder geavanceerde hemodynamische monitoring. Er moet rekening worden gehouden met de individuele behoeften, aangezien deze patiënten zich aan het einde van de Gauss-curve bevinden. Als je geen geavanceerde hemodynamische monitoring gebruikt, kun je patiënten niet goed behandelen”, benadrukt Mark van Iperen, anesthesioloog-intensivist van Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, Nederland.

Dankzij geavanceerde hemodynamische monitoring worden artsen voortdurend geïnformeerd over veranderingen in de toestand van de patiënt en krijgen zij belangrijke informatie over hart-longinteracties. Dit stelt hen niet alleen in staat de behandeling onmiddellijk aan te passen, maar maakt bovendien een gepersonaliseerd en zelfs geïndividualiseerd management mogelijk, waarbij het gebruik van intraveneuze vloeistoffen, inotropen, vasodilatatoren en vasopressoren (bijv. noradrenaline) wordt geoptimaliseerd.

Wat zijn de voordelen?

Geavanceerde hemodynamische monitoring is onmisbaar voor het begrijpen van de fundamentele fysiologische stoornissen bij ernstig zieke patiënten tijdens een shocktoestand. Shockgerelateerd circulatoir falen wordt gekenmerkt door een disbalans tussen de zuurstoftoevoer (DO₂, gedefinieerd als cardiac output (SV x HR) vermenigvuldigd met het totale arteriële zuurstofgehalte (Hgb X 1.34 X sat + pO2 X 0.0034)) en het zuurstofverbruik (VO₂) op het weefsel- en cellulaire niveau, wat leidt tot een verhoogde lactaatproductie.

"Geavanceerde hemodynamische monitoring is cruciaal voor het evalueren van de vullingsstatus, contractiliteit en afterload. Bovendien is continue pulscontouranalyse essentieel voor het volgen en trenden van de vitale functies en het beoordelen van de effectiviteit van onze behandeling met betrekking tot vloeistofresponsiviteit, of de behoefte aan inotropen en vasopressoren. Het helpt ook de dynamiek en variaties in doelparameters en veiligheidslimieten te monitoren om schade te voorkomen.’ legt prof. dr. Manu Malbrain van de First Department of Anesthesiology and Intensive Therapy van de Medical University of Lublin in Polen uit.

Hoe ziet dit eruit in de praktijk?

Geavanceerde hemodynamische monitoring wordt voornamelijk gebruikt bij sepsispatiënten, risicovolle chirurgische ingrepen en voor doelgericht vloeistofmanagement. Prof. Malbrain vertelt: “Normaal gesproken beginnen we met een A-lijn en continue arteriële bloeddrukmeting en andere niet-invasieve parameters. Vervolgens kunnen we onze monitoring escaleren naar ongekalibreerde pulscontouranalyse. Voor patiënten in ernstige shock, ongevoelig voor aanvankelijke behandeling moeten we escaleren naar gekalibreerde transpulmonale thermodilutie in combinatie met functionele hemodynamiek. Dit levert ons nieuwe informatie op over volumetrische preload (GEDVI), contractiliteit (GEF, CPI, dpmax), longwater (EVLWI) en permeabiliteit (PVPI). Een dergelijke strategie kan ons door de verschillende fasen van vloeistofmanagement leiden volgens het conceptuele raamwerk van ROSE: Reanimatie-, Optimalisatie-, Stabilisatie- en Evacuatiefase. Vloeistoffen zijn medicijnen en ze hebben een dosis, duur en de-escalatie. Ze hebben indicaties, contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen en we moeten onszelf altijd vier vragen stellen: Wanneer moeten we beginnen met het geven van vloeistoffen? Wanneer moeten we stoppen met vloeistoffen toedienen? Wanneer moeten we beginnen met het verwijderen van vloeistoffen? En ten slotte, wanneer moeten we stoppen met het verwijderen van vloeistof? Omdat de beste vloeistof degene is die niet onnodig is toegediend."

In Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, Nederland, wordt bij vrijwel alle patiënten geavanceerde hemodynamische monitoring toegepast. “Bij zeer zieke patiënten of mensen met een ernstige hartaandoening wordt PiCCO van Getinge vaak gebruikt”, zegt Mark van Iperen, “Naar mijn mening hebben deze patiënten een thermodilutie-gekalibreerde technologie nodig. Het berekenen van cardiac output  op basis van alleen een algoritme is niet voldoende. Met PiCCO verkrijgen we betrouwbare waarden van cardiac output, en bovendien geeft het extravasculair longwater (EVLWI) weer, een andere zeer belangrijke en gevalideerde parameter. Met deze waarden kunnen we optimale patiëntenzorg garanderen."

Technische competentie is essentieel

Manu Malbrain benadrukt het belang van het kennen en begrijpen van de indicaties en valkuilen van het monitoringinstrument dat aan het bed gebruikt gaat worden (bijvoorbeeld transpulmonale thermodilutie met PiCCO). Mark van Iperen is het daarmee eens en onderstreept de noodzaak om de technologie te kennen en te begrijpen, om deze correct toe te kunnen passen en schade te voorkomen: “Het herkennen van de valkuilen, voordelen en nadelen van het apparaat alleen is niet voldoende. Je moet het team ook opleiden, trainen en leren hoe het apparaat effectief kan worden gebruikt in verschillende patiëntscenario's."

Volgens prof. Malbrain moet een modern IC-monitoringinstrument evidence-based zijn. Dit omvat een werking die overeenkomt met de feitelijke gouden standaard (voor cardiac output kan dit de PAC of echografie zijn) en nieuwe aanvullende informatie oplevert (zoals EVLWI) die leidt tot een verandering in de therapeutische strategie (bijvoorbeeld deresuscitatie wanneer de EVLWI hoog is bij een patiënt met het vochtaccumulatiesyndroom), waardoor uiteindelijk de resultaten verbeteren.

"PiCCO zou zo'n evidence-based monitoringinstrument kunnen zijn. Transpulmonale thermodilutie helpt ons om op elk moment de juiste beslissingen te nemen."