Vad är eCPR och hur fungerar det?
Överlevnadsfrekvensen för patienter med hjärtstillestånd utanför sjukhuset (OHCA) är låg och minskar med tiden mellan hjärtstillestånd och intervention[1]. Mortalitetsfrekvensen för OHCA-patienter uppskattas till cirka 90% globalt[1] och de patienter som överlever drabbas ofta av neurologiska underskott. Nya randomiserade kontrollerade studier [12][14] tyder på att eCPR (extrakorporeal hjärtåterupplivning) potentiellt kan öka oddsen för positiva kliniska utfall hos utvalda OHCA-patienter. Innovationer från ledande centra ger denna livräddande behandling till större patientpopulationer.
eCPR omfattar venoarteriell extrakorporeal membranoxygenering (VA-ECMO) hos patienter med hjärtstillestånd. Systemet dränerar blod, utbyter gaser och återför sedan blodet till det arteriella systemet för att upprätthålla systemisk perfusion. Metoden rekommenderas i riktlinjer från American Heart Association (AHA)[2] och Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)[3]. VA-ECMO ger snabbt hemodynamiskt stöd vid hjärtsvikt.
Behandling av hjärtstillestånd med eCPR [4]
Mobil eCPR kan stödja tidigare interventioner
eCPR genomförs vanligtvis på sjukhus, men på grund av OHCA:s tidskänslighet har vissa sjukhus optimerat sina program för att minimera tiden mellan hjärtstillestånd och intervention. Detta inkluderar noggrann samordning med räddningspersonal, snabb mobilisering av välutbildade team och, i vissa fall, initiering utanför sjukhuset.
Ett välkänt exempel är en ”mobil ECMO-lastbil”, utvecklad av University of Minnesota-teamet i USA [5]. Denna mobila ECMO-lastbil och ECMO-teamet möter patienten på vägen till sjukhuset. Genom att minska tiden till kanylering har teamet utökat täckningsområdet och fört med sig behandlingen till fler patienter.
Det finns också några program i Europa för behandling av patienter med tidig eCPR. I ON-SCENE-studien som leddes av Dr Dinis Reis Miranda förser fyra mobila helikopterbaserade medicinska team hela Nederländerna [6][7] med prehospital eCPR. Varje team är utrustat med Getinge Cardiohelp-systemet för att möjliggöra tidigare behandling av OHCA-patienter. Studien ger teamet möjlighet att placera en venoarteriell extrakorporeal membranoxygenering (VA-ECMO) på patienter som inte har svarat på hjärtåterupplivning (HLR) inom 20 minuter. Den treåriga studien inleddes 2022 och har som mål att rädda 30% av de 200 patienterna i ECMO-gruppen [8].
Medicinska team från ON-SCENE-studien överför prehospital eCPR till Nederländerna
I Paris storstadsområde i Frankrike har en mobil intensivvårdsavdelning under många år använt ECMO och eCPR för behandling av OHCA-patienter. Dr Lionel Lamhauts team följde utfallsdata från den mobila intensivvårdsavdelningen mellan 2011 och 2015. Deras forskning identifierade 156 patienter som behandlades med eCPR. Data tyder på att tidig intervention av något slag förbättrade överlevnadsfrekvensen, men en mer aggressiv eCPR-strategi ökade till och med överlevnadsfrekvensen hos refraktära OHCA-patienter från 3% till 38%. [9]
Klinisk forskning stödjer användning av eCPR
Observationsstudier [10][11] tyder på att eCPR är förknippat med ökad överlevnad jämfört med konventionell HLR hos utvalda patienter, men nyligen publicerade randomiserade kontrollerade studier ger nu högre säkerhet.
Den randomiserade kliniska singelcenterstudien ”ARREST” (2020) [12], som genomfördes av ett team från University of Minnesota i Minneapolis (USA), visade att eCPR kan förbättra överlevnaden hos noga utvalda OHCA-patienter. ARREST var den första randomiserade studien av eCPR som visade en överlevnadsfördel med VA-ECMO hos OHCA-patienter. Trettio OHCA-patienter med refraktärt ventrikelflimmer (VF) eller pulsfri ventrikulär takykardi (VT) transporterades till sjukhuset under mekanisk HLR. De delades sedan in i antingen en eCPR-arm där extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) initierades i PCI-labbet och en kontrollarm där standardbehandling med avancerat kardiellt livsstöd (ACLS) sattes in. I eCPR-gruppen överlevde 43 % av patienterna till utskrivning, jämfört med 7 % av patienterna i ACLS-gruppen. Studien avslutades vid den första förplanerade interimsanalysen efter 30 patienter på grund av de överlägsna resultaten i eCPR-armen.
Mobilt eCPR för hjärtstillestånd enligt utförande i ARREST-studien [13]
Patientgruppering i ARREST-studien
I en annan studie som genomfördes i Prag (Tjeckien), Belohlavek et al. (2022)[14] undersöktes om tidiga interventioner som transport, eCPR och andra behandlingar förbättrar utfallet för OHCA-patienter efter 180 dagar. Över 4000 OHCA-patienter utvärderades med 264 som slutligen uppfyllde inklusionskriterierna och rekryterades till den randomiserade studien där hyperinvasiva tekniker jämfördes med ACLS-standardprotokollet på platsen.
I huvudanalysen överlevde 31,5% av den invasiva strategigruppen och 22,0% av standardstrategigruppen till 180 dagar med goda neurologiska resultat. Skillnaderna mellan de två grupperna var inte statistiskt signifikanta (p = 0.09), men den absoluta skillnaden på 9,5% till fördel för ECMO var lovande. Dessa resultat korsade en förspecificerad stoppregel för futilitet.
Dessutom uppvisade den invasiva strategigruppen signifikant bättre frekvens av neurologisk återhämtning efter 30 dagar än standardstrategigruppen (30,6% respektive 18,2%, p = 0.02).
Studieresultat (eCPR i refraktär OHCA)[14]
| Effekt | Invasiv grupp (%) | Standardgrupp (%) | Absolut skillnad (95% CI) | p-värde |
| Överlevnad med minimal eller ingen neurologisk nedsättning efter 180 dagar | 39 (31.5) | 29 (22) | 9.5 (-1.3-20.1) | 0.09 |
| Överlevnad med minimal eller ingen neurologisk nedsättning efter 30 dagar | 38 (30.6) | 24 (18.2) | 12.4 (1.9-22.7) | 0.02 |
| Hjärtåterhämtning efter 30 dagar | 54 (43.5) | 45 (34.1) | 9.4 (-2.5-21) | 0.12 |
Resultaten tyder på en fördel med ett invasivt tillvägagångssätt som inkluderar eCPR, med en 9,5-procentig förbättring av överlevnad och CPC 1 eller 2.
Även om ett korrekt urval av patienter som kommer att ha nytta av eCPR är viktigt, råder det hittills ingen konsensus om kriterierna för att påbörja intra-arresttransport och implementera eCPR. Patienter utan prehospital ROSC (Return of Spontaneous Circulation) har mycket låga chanser att överleva även med långvarig konventionell ACLS utan eCPR (mediantid 66min). Initial defibrilleringsbar rytm, yngre ålder och kortare tid för återupplivning förknippades alla med bättre 180-dagars överlevnad vid refraktär OHCA (r-OHCA). Majoriteten av de som överlevde r-OHCA och behandlades med eCPR hade goda neurologiska resultat efter 180 dagar. [15]
Positiva tidiga data stöder värdet av framtida forskning
Även om ytterligare forskning är motiverad visar tidiga exempel på ett positivt samband mellan välkoordinerad tidig intervention med eCPR och förbättrade kliniska resultat för OHCA-patienter. Detta kan visa sig vara särskilt viktigt på grund av den ökade incidensen och dödligheten för OHCA under pandemiperioden. [16] [17] Genom att föra VA-ECMO till patienterna ute på fältet förkortas behandlingstiden och kan potentiellt öka överlevnadsfrekvensen.