Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Utmaningen med att känna igen och behandla ARDS
Utmaningen
ARDS är ett syndrom som verkar underdiagnosticeras och behandlas otillräckligt, och det är även förknippat med hög dödlighet. ARDS är en progressiv process med ett tidigt behandlingsfönster som kan utnyttjas.[1]
ARDS är en typ av akut diffus, inflammatorisk lungskada som leder till ökad pulmonell vaskulär permeabilitet, ökad lungvikt och förlust av luftad lungvävnad (The Berlin Definition of ARDS). Det har samband med hög dödlighet och kan orsakas av flera etiologier.
Vården av patienter med ARDS är komplicerad och förknippas med långa sjukhusvistelser och förbrukar betydande sjukvårdsresurser.[2] ARDS förefaller vara underbehandlat när det gäller användning av rekommenderade metoder för mekanisk ventilation och användning av vissa kompletterande åtgärder. Dessa rön visar förbättringspotentialen för behandling av patienter med ARDS.[1]
De rådande rekommendationerna
American Thoracic Society / European Society of Intensive Care Medicine / Society of Critical Care Medicine
Riktlinjer för klinisk praxis:
Mekanisk ventilation hos vuxna patienter med akut respiratorisk insufficiens[5], [6]
Behandling |
Rekommendation |
Rekommendationens styrka |
|
Mekanisk ventilation genom långvarig ventilation och inspirationstryck |
Det rekommenderas att vuxna patienter med akut respiratorisk insufficiens ska ges mekanisk ventilation med tidalvolymer begränsade till 4–8 ml/kg beräknad kroppsvikt och inspiratoriskt platåtryck <30 cm H2O |
Stark rekommendation med måttlig tillit till effektberäkningar |
|
Bukläge |
Det rekommenderas att vuxna patienter med akut respiratorisk insufficiens, ARDS, ska ligga i bukläge i mer än 12 timmar per dag |
Stark rekommendation med måttlig till hög tillit till effektberäkningar |
|
Högt PEEP jämfört med lågt PEEP |
Föreslå att vuxna patienter med måttlig eller svår ARDS snarare ska behandlas med högre nivåer av PEEP än lägre nivåer |
Villkorlig rekommendation med måttlig tillit till effektberäkningar |
|
Rekryteringsmanövrar (RM) |
Föreslå att vuxna patienter med ARDS ska få rekryteringsmanövrar |
Villkorlig rekommendation med måttlig tillit till effektberäkningar |
|
Extra korporeal membranoxygenering (ECMO) |
Ytterligare bevis är nödvändigt för att man ska kunna ge en definitiv rekommendation för eller emot ECMO hos patienter med svår ARDS |
Rekommendera fortlöpande forskning som mäter de kliniska resultaten hos patienter med svår ARDS vilka behandlas med ECMO |
Vikten av att känna till volymstatus
Varje dag på IVA måste läkare hantera detta terapeutiska dilemma för patienter med cirkulationssvikt och lungfunktionsnedsättning. Ska jag välja vätskeadministrering?
Vid allvarlig lungsvikt i samband med chock har det föreslagits att eventuellt använda avancerade övervakningsenheter i en tidigare fas för att definiera en logisk behandlingsstrategi.
Målet med ventilation
”Målet med mekanisk ventilation hos patienter med ARDS är att upprätthålla
gasutbytet och samtidigt undvika komplikationer som ventilatorinducerad
lungskada (VILI), ventilatorassocierad pneumoni (VAP) eller ventilationsinducerad
försvagad diafragma (VIDD)” [5]
Diagnostisera lungödem direkt hos patienten
ARDS kännetecknas av lungödem, vätskeansamling i lungvävnadens och/eller alveolernas interstitium. Detta leder till försämrat gasutbyte och kan till och med orsaka lungsvikt. Mängden lungödem kan enkelt kvantifieras direkt bredvid patienten genom att man mäter det extravaskulära lungvattenindexet (ELWI). Nästa viktiga fråga är: Vad är orsaken till lungödem? Index för lungkärlspermeabilitet (PVPI) möjliggör en differentialdiagnos. Vid kardiogent lungödem är det en negativ vätskebalans som eftersträvas, medan det vid permeabelt lungödem först och främst är orsaken till inflammationen som ska behandlas.
ECMO för ARDS
Extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) för svår akut andningssvikt föreslogs för mer än 40 år sedan. [10] Sedan dess har tekniska förbättringar gjort ECMO säkrare och enklare att använda, vilket möjliggör mer utbredd användning vid akut andningssvikt.[11]
VV-ECMO har blivit förstahandsvalet för patienter med andningssvikt som är resistenta mot optimal mekanisk ventilation och konventionella medicinska behandlingar.[12]
Extrakorporeal membranoxygenering < br/> vid akut andningssviktsyndrom
EOLIA-studien
Tidig ECMO-behandling
35 procents mortalitet
(44/124)
249 patienter
124 fick omedelbar vv-ECMO och
125 fortsatte med konventionell behandling
Konventionell ventilation*
46 procents mortalitet
(57/125)
*med ECMO som räddning vid behov
Published: Combes et al, New England Journal of Medicine 2018; 378:
Effekten av venovenös extrakorporeal membranoxygenering (vv-ECMO) hos patienter med akut respiratorisk insufficiens (ARDS) är fortfarande kontroversiell. EOLIA-studieb utformades för att fastställa effekten av tidig ECMO-initiering hos patienter med de allvarligaste formerna av ARDS.