Tidig mekanisk protektiv ventilation är avgörande för förbättrade utfall vid ARDS
LUNGSAFE‑studien visade att protektiv ventilation inte tillämpas konsekvent, vilket återspeglar behovet av mer tillgängliga och effektiva ”bedside”‑verktyg för identifiering av vilken lunga som löper störst risk [1]. I denna viktiga studie drogs slutsatsen att ARDS är underdiagnostiserat, underbehandlat och fortfarande förknippat med hög mortalitet.
Hur förebygger man överdriven belastning på lungan och skador på diafragman?
Av patienterna med ARDS utvecklade detta under de första 48 timmarna av invasiv ventilation.
Fick ett PEEP lägre än 12.
Fick en tidalvolym på över 8 ml/kg PBW.
Lider av svaghet i diafragman kopplad till dåliga utfall.
Se referens [1]
Lunga- och diafragmaprotektiv ventilation
Målet med mekanisk ventilation hos patienter med ARDS är att upprätthålla gasutbyte och samtidigt undvika komplikationer såsom ventilationsinducerad lungskada (VILI), ventilationsassocierad pneumoni (VAP) och ventilationsinducerad diafragmadysfunktion (VIDD). [2]
Vid protektiva ventilationsstrategier som föreslås som standard föreskrivs låga tidalvolymer per förväntad kroppsvikt (PBW), samt begränsade platå- och drivtryck i syfte att minska risken för ventilationsinducerade lungskador (VILI) [3].
Tidig igenkänning och omgående tillämpning av protektiv ventilation kan vara viktigt för att minimera dödligheten hos patienter med ARDS på IVA [4].
Varför drivtryck?
Drivtrycket (ΔP) är ett indirekt mått på belastningen av lungan. Det definieras som förhållandet mellan tidalvolym och total compliance i systemkretsen (ΔP = VT/CRS) och kan utan inspiration från patienten beräknas som platåtryck minus PEEP (ΔP = Pplatå - PEEP).
Amato et al identifierade ΔP som den främsta faktorn för ventilationsinducerad lungskada (VILI), och den ventilationsparameter som är oftast förknippad med mortalitet, särskilt vid ΔP-värden >14 cm H2O [1][3]. Ett målinriktat förhållningssätt vad gäller ΔP som medel för att minimera lungskador och förbättra patientutfallen förefaller således rimligt.
Tidalvolym 6 ml/kg PBW protektiv
Patienter med atelektaser orsakade av ARDS har ökad risk för förvärrad lungskada under mekanisk ventilation eftersom storleken på den lunga som finns tillgänglig för ventilation minskar och därmed ökar påfrestningen på lungan, även vid användning av ”säkra” tidalvolymer.[6]
Open Lung Approach (OLA)
Open Lung Approach (OLA), inklusive lungrekryteringsmanövrar och PEEP-titrering, kan dramatiskt förbättra syresättningen och samtidigt minska lungskadorna. [2] [6] I OLA-studien förbättrades syresättningen och drivtrycket, utan negativ inverkan på mortalitet, ventilationsfria dagar eller barotrauma [7]. Studien visade även en av de lägsta rapporterade mortalitetsfrekvenserna för patienter med etablerad ARDS: 25 % .
Grafisk referens [7]
Är lungrekryteringsmanövrar (RM) av värde?
Rekryteringsmanövrar i ventilationsstrategier
En nyligen genomförd systematisk granskning och metaanalys av randomiserade studier där strategier för mekanisk ventilation med och utan RM jämfördes visade att rekryteringsmanövrar var säkra och vältolererade [8].
Upprätthålla optimala försök till inspiration och skydda diafragman
Varför skydda diafragman?
Edi-övervakning
Förebyggande av inaktivitetsatrofi och hög andningsansträngning är hörnstenen i membranprotektiv mekanisk ventilation, där Edi-övervakning föreslås som en metod för att bemöta den fysiologiska belastningen av diafragman. [14]
Inverkan på kliniska resultat
Förekomst av svaghet i diafragman ökar signifikant risken för svår och långvarig avvänjning och sjukhusdödlighet, säger dr Ewan Goligher, med hänvisning till en nyligen genomförd studie av ämnet.