Erweitertes hämodynamisches Monitoring: Verbessertes Management intensivpflichtiger Erkrankungen

Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring bietet präzise Informationen zur Diagnose und Therapie von intensivpflichtigen Erkrankungen wie Sepsis oder ARDS. Es ermöglicht die Identifikation der zugrunde liegenden Ursachen, die Quantifizierung eines Lungenödems sowie eine zielgerichtete und ergebnisorientierte Strategie des Flüssigkeitsmanagement. Erfahren Sie mehr.

Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring bietet die Möglichkeit, Erkrankungen zu spezifizieren, Symptome zu erklären sowie zugrunde liegende Ursachen zu bestimmen (1). Dazu gehören beispielsweise:

• Septischer Schock
• Hypovolämischer Schock
• Kardiogener Schock
• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)
• Schwere Verbrennungen
• Polytrauma
• Pankreatitis

Septischer Schock: Management & Therapie optimieren

Das hämodynamische Management ist ein wichtiger therapeutischer Aspekt bei der Behandlung von Sepsis oder septischem Schock.

Die Zeit bis zum Beginn sowie die Angemessenheit der Therapie beeinflussen das Ergebnis (2). Hier gibt es einige Herausforderungen:

• Die körperliche Untersuchung allein spiegelt den hämodynamischen Status häufig nicht wider (3,4)
• ZVD und PAOP repräsentieren den Flüssigkeitsstatus nicht zuverlässig (5,6)
• 50 % der ITS-Patient*innen sprechen wider Erwarten nicht auf die Gabe von Flüssigkeiten an, sodass die Gefahr der Flüssigkeitsüberladung besteht (5,7)

Die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign 2016 empfehlen weitere hämodynamische Untersuchungen (z. B. die Beurteilung der Herzfunktion), um die Art des Schocks zu bestimmen, wenn die klinische Untersuchung nicht zu einer eindeutigen Diagnose führt. Ferner wird empfohlen, dynamische statt statischer Variablen zur Vorhersage der Reaktion auf Flüssigkeitsgabe zu verwenden, sofern verfügbar (8).

Zu diesen Möglichkeiten gehören die Echokardiographie, gefolgt von einer erweiterten hämodynamischen Überwachung mit der PiCCO Technologie oder deren sofortigen Einsatz.  

PiCCO ermöglicht die dynamische Bestimmung des Herzzeitvolumens und seiner Determinanten (Vorlast, Nachlast, Kontraktilität) sowie die Quantifizierung des Lungenödems für eine gezielte Behandlung. Die Parameter der PiCCO Technologie helfen bei der Identifizierung der individuell notwendigen Volumengabe, zeigen das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung und ermöglichen eine optimale Dosierung von Katecholaminen und vasoaktiven Substanzen. 

Dass wichtige physiologische Parameter anhand der klinischen Beurteilung und der routinemäßigen hämodynamischen Überwachung nicht ausreichend genau eingeschätzt werden können, ist bekannt. In 75 % der klinischen Fälle einer Studie von Perel et al. wurde das Herzzeitvolumen unterschätzt, in 54 % sogar um mehr als 20 %.  Eine beachtliche Anzahl von Ärzt*innen korrigierte die ursprünglich getroffene Therapieentscheidung, nachdem das von PiCCO erhobene Herzzeitvolumen, der Vorlaststatus und das extravaskuläre Lungenwasser überprüft wurden (9).

Aufgrund der Komplexität und Heterogenität von Patient*innen mit septischem Schock sind individualisierte Ansätze für das hämodynamische Management unabdingbar (10). Die mit der PiCCO Technologie berechneten Parameter ermöglichen eine zielgerichtete Umsetzung dieser Ansätze.

ARDS: Lungenödeme beurteilen und Flüssigkeitsmanagement verbessern

Ein ARDS wird typischerweise von einem Lungenödem begleitet, bei dem sich Flüssigkeit im Interstitium des Lungengewebes bzw. in den Alveolen ansammelt (11). Diese Flüssigkeitsansammlung wird durch den PiCCO Parameter extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) repräsentiert.

Das EVLW kann einerseits (wie beim ARDS) durch eine erhöhte vaskuläre Permeabilität (Permeabilitäts- Ödem) und/oder andererseits durch einen erhöhten hydrostatischen Druck in den Lungenkapillaren (hydrostatisches Lungenödem) ansteigen. Als Folgen werden der Gasaustausch beeinträchtigt und die Compliance der Lunge verringert. Eine zu hohe Flüssigkeitszufuhr kann demnach das EVLW und damit das Mortalitätsrisiko erhöhen (12). Gleichzeitig kann ein intravasal unzureichendes Flüssigkeitsvolumen die Prognose aufgrund einer ungenügenden Sauerstoffversorgung der peripheren Organe verschlechtern.

Ein Lungenödem muss daher frühzeitig erkannt und richtig behandelt werden. Unspezifische und oft erst in einem späteren Stadium verlässliche Anzeichen erschweren dies erheblich. Während die klassischen Thorax-Röntgen-Aufnahmen nicht immer zuverlässig waren, ist die Bestimmung des extravaskulären Lungenwasserindex (ELWI) eine effektive Methode, um das Ausmaß eines Lungenödems bettseitig zu bestimmen. Der ELWI kann im Durchschnitt etwa 2,6 Tage vor Erfüllung der ARDS-Kriterien das Fortschreiten einer akuten Lungenschädigung bei Risikopatient*innen vorhersagen (13).

Die notwendige Differentialdiagnose, ob es sich um ein ARDS-typisches Permeabilitäts-Ödem oder ein kardiogenes Lungenödem handelt, liefert der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI). Diese Differenzierung ist wichtig, da die Therapieansätze beider Ödemformen völlig unterschiedlich sind.

Der PVPI ist ein indirekter Marker der Integrität der alveolär-kapillaren Blut-Luft-Schranke (12) und wird aus dem Verhältnis zwischen EVLW und pulmonalem Blutvolumen (PBV) berechnet. Ein PVPI zwischen 1 und 3 deutet auf ein kardiogenes Lungenödem hin, Werte über 3 auf ein Permeabilitäts-Lungenödem. Während ELWI das Ausmaß des Lungenödems quantifiziert, definiert PVPI also dessen Ursache.

Der beschriebene Ansatz bietet einen systematischen Blick auf therapeutische Optionen und ermöglicht die Vorhersage der Reaktion auf Volumengabe und die Identifikation von Fällen, in denen Flüssigkeitsgabe keine hämodynamischen Vorteile bringt und unbedingt vermieden werden sollte. Hohe ELWI- und PVPI-Werte in Verbindung mit dem Oxygenierungsindex können die Mortalität bei ARDS-Patient*innen prognostizieren und gelten als unabhängige Prädiktoren für die Mortalität (12).

Diagnostischer Rahmen für ein Lungenödem: Mit ELWI und PVPI können präzise und objektive Diagnosen für ARDS-Patient*innen gestellt werden. PVPI > 3 mit ELWI > 10 ml/kg bedeutet erhöhte Permeabilität, Lungenödem oder ARDS (15)

Mehrere Studien beschreiben, dass die ELWI-Messung sicher ist, die Mortalität auf der Intensivstation reduziert sowie die Dauer der mechanischen Beatmung und des Aufenthalts auf der Intensivstation verkürzt (12, 14).

Die transpulmonale Thermodilution ermöglicht als einzige Technologie die gleichzeitige Bestimmung von ELWI und PVPI (12) und ermöglicht damit eine streng faktenbasierte Entscheidungsfindung zur Volumentherapie des schwer kranken Intensivpatienten. Mit PiCCO profitieren Sie und Ihre Patient*innen von dieser Option.

Quellen:

1. Huygh J, Peeters Y, Bernards J and Malbrain MLNG. Hemodynamic monitoring in the critically ill: an overview of current cardiac output monitoring methods. F1000Research 2016;5:2855.
2. Dellinger et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care 2013, 41(2): 580-637.
3. Beale et al., Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004, 32(11): 455-465.
4. Perel et al., The effects of advanced monitoring on hemodynamic management in critically ill patients: a pre and post questionnaire study. J Clin Monit Comput 2015, epub.
5. Marik et al., Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med 2013, 41(7): 1774-1781.
6. Cecconi et al., Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task Force der European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014, 40(12): 1795-1815.
7. Marik & Bellomo, A rational approach to fluid therapy in sepsis. Br J Anaesth 2016, 116 (3): 339-349.
8. Rhodes et al., Surviving Sespis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016. Intensive Care Med 2017, 43(3): 349.
9. Perel et al., The effects of advanced monitoring on hemodynamic management in critically ill patients: a pre and post questionnaire study. J Clin Monit Comput 2015, epub.
10. Saugel B, Huber W, Nierhaus A, Kluge S, Reuter DA, Wagner JY. Advanced Hemodynamic Management in Patients with Septic Shock. Biomed Res Int. 2016;2016:8268569.
11. Monnet X, Teboul JL. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care. 19. Jun 2017;21(1):147.
12. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015 Dec;5(1):38.
13. LeTourneau, Jennifer, Pinney, Jamie, et al. Extravascular lung water predicts progression to acute lung injury in patients with increased risk. Critical Care Medicine. 40(3):847–854, MÄR 2012
14. Yuanbo, Zhong, Jin, Wang, et al. ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2016; 6: 113.
15. Tagami T, Ong MEH. Extravascular lung water measurements in acute respiratory distress syndrome: why, how, and when? Curr Opin Crit Care. Jun 2018;24(3):209-215.