Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
Wyzwanie polegające na rozpoznawaniu i leczeniu ARDS
Wyzwanie
ARDS jest zespołem, który wydaje się być niedostatecznie rozpoznany, niewłaściwie leczony i powiązany z wysoką śmiertelnością. ARDS jest procesem progresywnym z możliwością wczesnego wdrożenia leczenia.[1]
ARDS to rodzaj ostrego, dyfuzyjnego, zapalnego uszkodzenia płuc, prowadzącego do zwiększenia przepuszczalności naczyń płucnych, zwiększenia masy płuc i utraty ich napowietrzonej tkanki" (berlińska definicja ARDS). Jest ona związana z wysoką śmiertelnością i może być spowodowana kilkoma etiologiami.
Opieka nad pacjentami cierpiącymi na ARDS jest skomplikowana, wiąże się z długą hospitalizacją oraz pochłania znaczne zasoby opieki zdrowotnej.[2] Wydaje się, że ARDS jest niedostatecznie leczony, jeśli chodzi o stosowanie zalecanych metod wentylacji mechanicznej i stosowanie niektórych środków wspomagających. Wyniki te wskazują na możliwość poprawy w zakresie leczenia pacjentów cierpiących na ARDS.[1]
Aktualne zalecenia
American Thoracic Society / European Society of Intensive Care Medicine / Society of Critical Care Medicine
Wytyczne dot. praktyki klinicznej:
Wentylacja mechaniczna u pacjentów dorosłych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej[5],[6]
Leczenie |
Zalecenia |
Moc zalecenia |
|
Wentylacja mechaniczna z wykorzystaniem LTV i ciśnienia wdechowego |
Zaleca się, aby osoby dorosłe cierpiące na ARDS poddawane były wentylacji mechanicznej przy objętościach oddechowych ograniczonych do 4-8 ml/kg PBW oraz ciśnieniu plateau dla wdechów wynoszącym < 30 cm H2O |
Silne zalecenie z umiarkowanym zaufaniem do oceny skutków |
|
Pozycja na brzuchu |
Zaleca się, aby pacjenci dorośli z ciężkim przebiegiem ARDS znajdowali się w pozycji na brzuchu przez czas przekraczający 12 godzin na dobę |
Silne zalecenie z umiarkowanym-dużym zaufaniem do oceny skutków |
|
Wysoki poziom PEEP a niski poziom PEEP |
Sugeruje się, aby u pacjentów dorosłych z umiarkowanym lub ciężkim przebiegiem ARDS stosować raczej wyższe poziomy PEEP |
Zalecenie warunkowe z umiarkowanym zaufaniem do oceny skutków |
|
Manewry rekrutacyjne (RM-y) |
W przypadku pacjentów dorosłych cierpiących na ARDS sugeruje się stosowanie RM-ów |
Zalecenie warunkowe z umiarkowanym zaufaniem do oceny skutków |
|
Pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO) |
Wymagane jest uzyskanie dodatkowych dowodów w celu sformułowania ostatecznego zalecenia dotyczącego stosowania lub niestosowania ECMO u pacjentów z ciężkim przebiegiem ARDS |
Zaleca się prowadzenie dalszych badań mierzących wyniki kliniczne pacjentów z ciężkim przebiegiem ARDS, u których stosowana jest ECMO |
Istotność wiedzy o stanie objętości
Każdego dnia klinicyści na oddziałach intensywnej terapii zajmujący się pacjentami z niewydolnością krążeniową i uszkodzeniami płuc muszą stawiać czoła dylematowi związanemu z podawaniem płynów.
W przypadku ciężkich przebiegów ARDS powiązanych ze wstrząsem sugeruje się rozważenie zastosowania we wcześniejszej fazie leczenia zaawansowanych urządzeń monitorujących celem określenia logicznego podejścia terapeutycznego.
Cel wentylacji
„Wentylacja mechaniczna u pacjentów cierpiących na ARDS ma na celu utrzymanie
wymiany gazowej przy jednoczesnym unikaniu takich powikłań jak
urazy płuc spowodowane wentylacją (VILI), zapalenie płuc związane z wentylacją (VAP) lub dysfunkcje
przepony wywołane wentylacją (VIDD)”[5]
Diagnozowanie obrzęku płuc przy łóżku pacjenta
Cechami charakterystycznymi dla ARDS jest obrzęk płuc oraz gromadzenie się płynu w śródmiąższu tkanki płucnej i/lub pęcherzykach płucnych. To z kolei prowadzi do słabej wymiany gazowej, a nawet niewydolności oddechowej. Zakres obrzęku płuc można łatwo określić w sposób ilościowy bezpośrednio przy łóżku pacjenta, mierząc wskaźnik pozanaczyniowej wody płucnej (ELWI). Kolejnym ważnym pytaniem jest: Co stanowi przyczynę obrzęku płuc? wskaźnik przepuszczalności naczyń płucnych (PVPI) zapewnia możliwość diagnostyki różnicowej. W przypadku obrzęku płuc o podłożu kardiogennym najpierw ustalany jest ujemny bilans płynów, natomiast w przypadku obrzęku płuc spowodowanego przepuszczalnością najpierw należy zająć się leczeniem stanów zapalnych.
ECMO w ARDS
Stosowanie pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) w przypadku ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej zaproponowano już ponad 40 lat temu.[10] Od tego czasu udoskonalenia technologiczne sprawiły, że ECMO stało się bezpieczniejsze i łatwiejsze w użyciu, co z kolei umożliwiło szersze stosowanie tej metody w przypadku ostrej niewydolności oddechowej.[11]
VV-ECMO stało się preferowaną metodą leczenia pacjentów z niewydolnością oddechową, opornością na stosowanie optymalnej wentylacji mechanicznej oraz konwencjonalne sposoby leczenia.[12]
Pozaustrojowa oksygenacja membranowa
w przypadku ciężkiego zespołu ostrej niewydolności oddechowej
Badanie EOLIA
Wczesne stosowanie ECMO
Śmiertelność 35%
(44/124)
249 pacjentów
124 natychmiastowo otrzymało vv-ECMO a
125 kontynuowało leczenie konwencjonalne
Wentylacja konwencjonalna*
Śmiertelność 46%
(57/125)
*z ECMO jako rozwiązaniem ratunkowym, stosowanym w razie potrzeby
Opublikowano: Combes i in., New England Journal of Medicine 2018; 378:
Skuteczność pozaustrojowej oksygenacji membranowej żylno-żylnej (vv-ECMO) u pacjentów z ciężkim zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) pozostaje kwestią sporną. Badanie EOLIA zostało zaprojektowane w celu określenia skutków wczesnego wprowadzenia ECMO u pacjentów cierpiących na najcięższe postaci ARDS.