You are visiting a website that is not intended for your region

The page or information you have requested is intended for an audience outside the United States. By continuing to browse you confirm that you are a non-US resident requesting access to this page or information.

Switch to the US site

Select Your Country or Region
Skicka
ARDS

Tidig mekanisk protektiv ventilation är avgörande för förbättrade utfall vid ARDS

LUNGSAFE‑studien visade att protektiv ventilation inte tillämpas konsekvent, vilket återspeglar behovet av mer tillgängliga och effektiva ”bedside”‑verktyg för identifiering av vilken lunga som löper störst risk [1]. I denna viktiga studie drogs slutsatsen att ARDS är underdiagnosticerat, underbehandlat och fortfarande förknippat med hög mortalitet.

Hur förebygger man överdriven dynamisk lungbelastning och skador på diafragman? [1]

Av patienterna med ARDS utvecklade detta under de första 48 timmarna av invasiv ventilation.

Fick ett PEEP lägre än 12.

Fick en tidalvolym på över 8 ml/kg PBW.

Lider av svaghet i diafragman kopplad till dåliga utfall.

Lunga- och diafragmaprotektiv ventilation

Målet med mekanisk ventilation hos patienter med ARDS är att upprätthålla gasutbyte och samtidigt undvika komplikationer såsom ventilationsinducerad lungskada (VILI), ventilationsassocierad pneumoni (VAP) och ventilationsinducerad diafragmadysfunktion (VIDD). [2]

Vid protektiva ventilationsstrategier som föreslås som standard föreskrivs låga tidalvolymer per förväntad kroppsvikt (PBW), samt begränsade platå- och drivtryck  i syfte att minska risken för ventilationsinducerade lungskador (VILI) [3].   

Tidig igenkänning och omgående tillämpning av protektiv ventilation kan vara viktigt för att minimera dödligheten hos patienter med ARDS på IVA [4].

se referenser [0], [0], [5]

Varför drivtryck?

Drivtrycket (ΔP) är ett indirekt mått på belastningen av lungan. Det definieras som förhållandet mellan tidalvolym och total crs (respirationssystemscompliance) (ΔP = VT/CRS) och kan utan inspirationsförsök från patienten beräknas som platåtryck minus PEEP (ΔP = Pplatå - PEEP).

Amato et al identifierade ΔP som den främsta faktorn för ventilationsinducerad lungskada (VILI), och den ventilationsparameter som är oftast förknippad med mortalitet, särskilt vid ΔP-värden >14 cm H2O [1][3]. Ett målinriktat förhållningssätt vad gäller ΔP som medel för att minimera lungskador och förbättra patientutfallen förefaller således rimligt.

Gattinoni L and Presenti A. The concept of baby lung”  ICM 2005

Tidalvolym 6 ml/kg PBW protektiv

Patienter med ARDS har underordnade atelektaser som gör att lungskadan förvärras under mekanisk ventilation eftersom storleken på den lunga som finns tillgänglig för tidalventilation minskar och påfrestning av lungan ökar, även vid användning av ”säkra” tidalvolymer. [6]

open lung approach (OLA)

Open Lung Approach (OLA)

Open Lung Approach (OLA, metod med öppen lunga), inklusive lungrekryteringsmanövrar och PEEP-titrering, kan dramatiskt förbättra syresättningen och samtidigt minska lungskadorna. [2] [6] I OLA-studien förbättrades syresättningen och drivtrycket, utan negativ inverkan på mortalitet, ventilationsfria dagar eller barotrauma [7]. Studien visade även en av de lägsta rapporterade mortalitetsfrekvenserna för patienter med etablerad ARDS: 25 % .

Grafisk referens [7]

Är lungrekryteringsmanövrar (RM) av värde?

En nyligen genomförd systematisk granskning och metaanalys av randomiserade studier där
strategier för mekanisk ventilation med och utan RM jämfördes
visade att rekryteringsmanövrar var säkra och vältolererade [8].

Bibehåll optimal inspiration
och skydda diafragman

weaning failure due to diaphragm dysfunction

Varför skydda diafragman?

Svaghet hos diafragman är vanligt (23–84 %) hos IVA-patienter och är ofta förknippat med dåliga utfall [12]. 29 % av patienterna upplever svårigheter med urträning på grund av dysfunktion i diafragman  vilket gör att mekanisk ventilation förlängs med upp till 16 dagar [13].

Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Edi-övervakning

Förebyggande av inaktivitetsatrofi och hög andningsansträngning är hörnstenen i membranprotektiv mekanisk ventilation, där Edi-övervakning föreslås som en metod för att bemöta den fysiologiska belastningen av diafragman. [14]

presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

Inverkan på kliniska resultat

Förekomst av svaghet i diafragman ökar signifikant risken för svår och långvarig avvänjning och sjukhusdödlighet, säger dr Ewan Goligher, med hänvisning till en nyligen genomförd studie av ämnet.

Alla referenser

  1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.